事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A93E687AD9D01C803
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内頚静脈からの中心静脈カテーテル挿入を行った。エコーガイド下に仮穿刺針・本穿刺針が静脈に到達したことを確認し、...
事例区分:事故
事例ID:A07DCD606805EC8DC
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:事故
事例ID:ABD94E4D707D3C453
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
家族が家で倒れているのを発見し、救急車にて搬送 診察の結果 嘔気・嘔吐持続するため入院となる。 2日後、CF施...
事例区分:事故
事例ID:A67DE8B11F99F1F30
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
頭部MRI撮影終了後、放射線技師は患者を車いすへ移乗介助しようとした。患者をMRI検査台上で端坐位姿勢とし、車...
事例区分:事故
事例ID:A7D38F1A8639074AF
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
看護師がヘパリン加生食と取り違え、カルチコール原液が充填されたシリンジを医師に渡した。 医師は渡されたシリンジ...
事例区分:事故
事例ID:A101EC6556B10531E
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
他院で1年前に腹腔鏡下胆嚢摘出術施行時,胆管損傷にて胆管空腸吻合術施行。その後,胆管空腸吻合部狭窄による胆管炎...
事例区分:事故
事例ID:AB5A512DC364559E5
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
透視室でA医師は胃内に空気を入れ古いカンガルーボタンにグリップスターを装着した。ガイドワイヤーを挿入したが抵抗...
事例区分:事故
事例ID:A299D2EA8FB90C8F1
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ALSで人工呼吸器導入中、胆のう炎の診断で内科的治療の既往のある患者。右季肋部痛、発熱のため受診。末梢静脈ライ...
事例区分:事故
事例ID:A9A3B3D20E0D57FDD
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
鎮静剤注射後挿管試みたが、舌根沈下しており声帯が同定困難であった。深睡眠となり呼吸減弱、心拍30台まで低下あり...
事例区分:事故
事例ID:A4EA9C0B059D64BF9
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内視鏡を挿入すると、残胃があり、21年前の手術は幽門側胃切除術と考えた。胃・空腸吻合部に輸入脚を認め内視鏡を進...