事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
事故
事例ID:
A05AA91CC6EEE5B92
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
用意した手術器械を別の手術へ貸し出し、本手術の執刀開始時間の遅延及び手術時間の延長を招いた。
事例区分:
事故
事例ID:
A068DEFA74BFE2F43
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始1ｈ後に透析濃度異常のアラームが発生した。また、RO装置の水量が低下していた。RO装置には異常が見られ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1D84C68C71107924
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
16時20分透視室にて中心静脈カテーテル挿入の処置が終了し病室に帰室した。検査に同行していた看護師Aは人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
A3AA9304EC57DCF88
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
筋萎縮性側索硬化症ＡＬＳのため、在宅よりＮＰＰＶにて呼吸管理中の患者。午前０時ごろアラームが鳴ったため当事者が...
事例区分:
事故
事例ID:
A4AFC926806175E94
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右膿胸のため有瘻性開窓術を施行後、全身麻酔下で右広背筋有茎皮弁移植術を施行した。ダブルルーメンチューブを使用し...
事例区分:
事故
事例ID:
A54A98F582B0CA320
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
総肺静脈還流異常修復術，BTシャント，左肺動脈形成術を施行した患児。翌日4:19低酸素血症，低血圧が進行し，心...
事例区分:
事故
事例ID:
A90047ABC595D626D
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当該患者の手術に使用するレーザー本体を、当日朝、皮膚科外来より、形成外科医師が借用し、手術を行う予定であった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A95546AFF6B94B92A
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
咳嗽反射著明による自然抜管の事例。前勤務帯時にて、近日中の早期抜管に向けてベッドアップでの体位保持を実施。ベッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A966E2F2BE1CE03DE
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
退院に向けて、デモ機と模擬腕使用によるインスリン注射トレーニングを１日１回実施中であった（デモ機はベッドサイド...
事例区分:
事故
事例ID:
AB761E9F463E36EC5
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は小児科外来で鎮静を施行され、MRI室より借りてきたMRI対応のストレッチャーでMRI室に搬送された。 そ...
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