事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0870D393D47E6EAE
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
糖尿病あるため、化学療法施行中は、各食前・21時と1日4回の血糖測定の指示があり、各食前はスケールAと21時は...
事例区分:事故
事例ID:A09A16EF4DCB78432
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
1.糖尿病があり、食事量不安定のため経口血糖降下薬は中止し毎食前血糖チェックしAスケールに従いインスリン投与し...
事例区分:事故
事例ID:A1B150DDF87053D69
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
上記処置において保存容器にホルマリンを入れなければならなかったが、これを忘れた。
事例区分:事故
事例ID:A3DFD6DBC9064E10C
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
入院中に施行したMRCPの読影所見にミギ肺腫瘤が読影されていたが確認していなかった。患者には、入院中に肺に影が...
事例区分:事故
事例ID:A408B82F636FF6113
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
生理機能検査室で実施。14:15分頃よりエコー施行医、主治医、担当医の観察の下、実施される。本人の希望と検査の...
事例区分:事故
事例ID:A41A4109DD4FD82FE
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
造影剤の皮下漏出。造影剤投与終了間際に疼痛の訴えあり。Prepにて大動脈の吸収値上昇を認めなかったため、造影後...
事例区分:事故
事例ID:A44AEE78B2A0663D5
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査の撮像部位間違い。
事例区分:事故
事例ID:A4D12F208578D67FC
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
当日の朝、血糖が207mg/dLと高値のため内分泌内科の医師の指示でヒューマログ4単位を投与した。1時間後、血...
事例区分:事故
事例ID:A62435D9E79968C01
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
発見者はインシデント(追加で依頼した免疫染色が別の検体に行われてきたこと)発生に気がつき、内容を口頭で上級医師...
事例区分:事故
事例ID:A679DCB13DA56ACFD
報告年:2015
事例の概要:検査
事例の内容
多発性硬化症のため下肢麻痺あり、体動困難にてADL全介助。JCS:1。質問に対する答えははっきりとしているが、...