事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A011AA7BF221EBFFD
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者の血小板が4ヶ月で16万から7万に低下したため、翌月になり、院外医師から当院血液内科に汎血球減少の精査目的...
事例区分:事故
事例ID:A038D823C48FFF4D3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、症候性てんかんがあり、側彎症術後で経口摂取が困難となり胃瘻増設していた。朝の内服指示にフェノバールエリ...
事例区分:事故
事例ID:A0AAAD1EC192566A3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
アンギオ室では血栓除去術後に医師の口頭指示で、「ウロキナーゼ12万単位+生理食塩液48mL 2mL/h」を2本...
事例区分:事故
事例ID:A0E1F2973650DCAA7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
上級医が研修医に指示を出す際、誤ってフェンタニルではなく、アナペインを補充する様に伝えた。指示を受けた研修医は...
事例区分:事故
事例ID:A0E90B8B1DD1D2768
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は、胸部大動脈瘤で術前の検査・準備目的で入院されたが、重度の肺動脈性高血圧症であり入院当日よりPICCカテ...
事例区分:事故
事例ID:A0F65664990593C21
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
他患者の薬袋が、当該患者の薬袋に挟まっていた。与薬時、薬袋が3袋あることを確認し、患者に名前を名乗ってもらった...
事例区分:事故
事例ID:A157D8A99F142C9FE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
研修医が一回投与量スルバシリン2Vを入力するところを、スルバシリン4Vの倍量で入力し、看護師も気付かず投与した...
事例区分:事故
事例ID:A1C875C023A7C654B
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎球菌ワクチンを接種する患者にインフルエンザワクチンを接種してしまった。 市より肺炎球菌ワクチン接種予診票の...
事例区分:事故
事例ID:A2E3CDFF2EE5F0E67
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院時、他院で処方されたチラーヂンS錠を持参された。薬袋に入っておらず、ビニール袋にヒートで入っており、用法・...
事例区分:事故
事例ID:A309178C1A933EEFE
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
保健所から,本院が提出した予防接種問診票のチェックで,有効期限切れのワクチンが接種されているとの連絡があり,関...