事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0DC231F5EB66D89B
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
術後で気管挿管中の患者が、一般病棟に退室となった。集中治療室から一般病棟に移動するため、人工呼吸器を接続した状...
事例区分:事故
事例ID:A3DF91F0CCFB1F2B2
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
前立腺がんの患者に対し、ロボット支援下腹腔鏡下前立腺全摘術を施行後の使用後点検時に、ダ・ヴィンチのステレオエン...
事例区分:事故
事例ID:A45606CD51E46BAF5
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ポートとコネクタを認めたが接続されているはずのカテーテルを確認できなかった。 透視室に移動し、透視下に確認した...
事例区分:事故
事例ID:A61C094D3442A02D0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
食事中にムセがみられ、食事は継続的観察下で摂取していた。家族見守りで食事中、ナースコールあり。呼吸困難感に対し...
事例区分:事故
事例ID:A7B0D3AEA422A11D1
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
5:50頃、看護師Aは当該患者の吸引(気管・口腔)、人工呼吸器点検、体位変換(人工呼吸器側)を行った。その後再...
事例区分:事故
事例ID:A9073F5C3EF578BF0
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心原性脳梗塞で緊急入院をした。二日後に医師の指示で血栓予防目的でSSサイズの弾性ストッキングを装着した。この時...
事例区分:事故
事例ID:AA7EDBC023FD7F5A3
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中、呼吸器に搭載されている酸素ボンベにパイピングを切り替え部屋移動した。その後、病室のパイピング...
事例区分:事故
事例ID:AA7F6613454A4FC18
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネブライザー吸入を始めようとしたところ、吸入器具(アストール)を患者が口で噛んで、割れたガラス破片を誤飲。
事例区分:事故
事例ID:AAB5D08AF10B00BBA
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
頭蓋骨形成術施行。骨上ドレーン留置し、術後、医師1が弾性包帯(5cm幅)で頭部圧迫固定した。 2日後の9時30...
事例区分:事故
事例ID:AC03F6E9A6B75F202
報告年:2015
事例の概要:医療機器等
事例の内容
鼠径ヘルニア手術後陰嚢穿刺して水腫内容を抜く際に陰嚢内の血管の走行を確認する為,腹腔鏡で使用する光源コードのみ...