事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0A474D3C4BB802D2
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
3回/日3日間の予定でゾシン開始された。開始3日後日勤で左足背の点滴刺入部の発赤・腫脹あり、左上腕に点滴差し替...
事例区分:事故
事例ID:A0D9EE042497A25FF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
大動脈弁置換術、三尖弁弁輪縫縮術、肺静脈隔離術中の患者。 人工心肺確立時に人工心肺用の送血管を挿入の際、通常は...
事例区分:事故
事例ID:A10C189C62307ED75
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
気切切開患者Aならびに患者Bの気切チューブ交換を行うため、それぞれの患者の受け持ち看護師がチューブの準備をした...
事例区分:事故
事例ID:A175075F3452E42A5
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師(新人)が、移動前にCVルートのヘパリンロックを行なう際、セイフAプラグとセイフCカニューラ間の接続をは...
事例区分:事故
事例ID:A190BC70C50157C41
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11時40分頃ペースメーカー本体交換のため指示の尿道カテーテル14Frを20cm程度挿入した。その際、抵抗...
事例区分:事故
事例ID:A1B4C2D2ADEC34AB0
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸膜癒着目的で挿入していたドレーンが閉塞したため、処置室でドレーンの入れ替えを行った。挿入後、患者から疼痛の訴...
事例区分:事故
事例ID:A22133A12C7B33CA0
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左大腿静脈に留置されたカテーテルからフサンを投与していたが、点滴漏れがあった。今後、フサンによる左鼠径部の皮膚...
事例区分:事故
事例ID:A2733612CBEDBE341
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
(胸腔ドレナージ中、体動よるカニューラの抜去)右葉肺がんにより胸水貯留し、胸水排液のため繰り返し外来にて胸腔穿...
事例区分:事故
事例ID:A28207EF13192367C
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者がトイレへ行こうと歩きだされた際、腎瘻バッグが反対側のベッド柵に掛ったままであったためランニングチューブが...
事例区分:事故
事例ID:A2F05058481D2E7F3
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーン挿入中。11時半頃、ドレーン挿入部マーキング・テープ固定ずれなし。皮下気腫なし。昼食前予定検査の胸...