事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
28件
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事例区分:
事故
事例ID:
A078D339F950FA11F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
右大腿部にＭＥＰモニターのアースとして穿刺されていた針周囲の熱傷。胸腹部人工血管置換術の際に誘発電位のモニタリ...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B3882C2681E684F
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（非侵襲的陽圧換気）回路接続外れによる低酸素血症による心停止状態
事例区分:
事故
事例ID:
A1E1A2801DAE7E18B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
同種移植を実施、白血球増加傾向であり生着と考えられていた。10日後の夕方より軽度酸素低下を認め21時頃から血圧...
事例区分:
事故
事例ID:
A271FF6AC48189CEF
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO留置中に徐々に流量の低下を認め、人工肺の問題と考えたためにECMO交換を施行。交換時、回路をクランプし...
事例区分:
事故
事例ID:
A5158C147495D30C2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
白血病にて抗がん剤治療のため入退院を繰り返していた終末期の患者。原病の悪化にてうっ血性心不全を併発しており、心...
事例区分:
事故
事例ID:
A576387D6B664B77E
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
放射線透視装置を使用した胸部大動脈瘤ステント治療を予定し、患者はすでに全身麻酔下にある段階で、装置が起動しない...
事例区分:
事故
事例ID:
A5B601B8C54F75C57
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ECMO装着患者のECMOによる酸素化の悪化、送血側カニューレーションからの出血のため、ECMOの回路交換と送...
事例区分:
事故
事例ID:
A6755259CBFC9CEB2
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
エキシマレーザー1.4mmから1.7mmにサイズアップしたところで、オートインジェクターのソリューションフラッ...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E2037DECCF3022B
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:30バイタルサイン測定、意識レベルクリア、利尿剤の作用により10分おきにトイレ歩行を確認。心電図モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A74A27B4C47AEDE0C
報告年:
2015
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医師が滅菌マイクロキャップを顕微鏡のフォーカス部に正しく接続できず，4個ある内の1個を不潔にした。看護師は申し...
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