事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
152件
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事例区分:
事故
事例ID:
A00822A1288BB1C78
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
中心静脈カテーテル抜去困難症例でのカテーテルの破損および血管内遺残。 段階的に牽引することで抜去をこころみたが...
事例区分:
事故
事例ID:
A014B8CBAF3CF5FB6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
外来よりENBDチューブ留置後、入院。日勤の看護師から、患者には認知症があることと、家人より抑制の同意を得てい...
事例区分:
事故
事例ID:
A01AE09EECE9F0188
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸困難・呼吸不全のため、当院救命救急センターに救急搬送され、直ちに経口気管挿管をして人工呼吸器管理となった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A01C897DC08D5FEF6
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
鎮静のためミダゾラムを点滴静注していたが，時々，むせこみが見られていた。当日23:00 激しくむせこみ，気管チ...
事例区分:
事故
事例ID:
A078300C2EAF50A53
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は意識レベル良好で意志疎通が図れていた。入眠時はＲＲ20回前後/分であったが、覚醒後体動で30回/分に増加...
事例区分:
事故
事例ID:
A079C8AC72E1BF5B5
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後4日目に脊髄ドレナージを抜去しようとして、固定テープ（テガダーム）を外すとドレナージチューブが切断されてい...
事例区分:
事故
事例ID:
A07DCD606805EC8DC
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
チューブの挿入は問題なく行えたが、体外のストッパーを接続する際にストッパーとチューブが固定されず、体内へ迷走し...
事例区分:
事故
事例ID:
A0843515084FC773F
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管内挿管されており、喉頭部に違和感自覚。挿管・人工呼吸器管理中に挿管チューブを自己抜管した。ただちにＢＶＭ換...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A8265D1EA30A30A
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
初診後17日目 6:40頃から胸痛の訴えあり、その後胸痛持続、嘔吐も出現し、心電図の変化、心エコーにて心嚢液の...
事例区分:
事故
事例ID:
A0B711E1A601D1DAD
報告年:
2015
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
間質性肺炎のため外来通院中であったが労作時呼吸困難のため緊急入院となった患者。興奮状態が続き，ろれつ難や嚥下が...
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