事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A00782F11C272AA6B
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
5ヶ月前に膵頭部癌による閉塞性黄疸の診断で入院し、PTCD後胆管ステントを留置し、減黄を行い全身化学療法を行っ...
事例区分:事故
事例ID:A00E185145EF149DA
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
20:00ナースコールあり訪室すると一人で起き上がり端座位になっていた。排泄のため車椅子でトイレ搬送、終わった...
事例区分:事故
事例ID:A08DBB4112188307F
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
大腸多発ポリープに対して入院で内視鏡治療を行い、入院中は外来内服量の倍量(2.75mg→5.5mg)のワーファ...
事例区分:事故
事例ID:A0E1F2973650DCAA7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
上級医が研修医に指示を出す際、誤ってフェンタニルではなく、アナペインを補充する様に伝えた。指示を受けた研修医は...
事例区分:事故
事例ID:A1ADF97BC324A0188
報告年:2015
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
2:30 トイレからナースコールあり。トイレに行くと患者は便器に座った状態で、床には暗血性の下血が多量にあった...
事例区分:事故
事例ID:A299D2EA8FB90C8F1
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ALSで人工呼吸器導入中、胆のう炎の診断で内科的治療の既往のある患者。右季肋部痛、発熱のため受診。末梢静脈ライ...
事例区分:事故
事例ID:A3085DEAB204683B2
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
放射線科で、CATPが終了し、透視室で5FUが注入予定と思っていたが、今回初めて病棟でシリンジポンプを使用し投...
事例区分:事故
事例ID:A3210C74D227836E4
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
救急外来で患児が腹痛を主訴に受診した。腹部X?Pとエピソードから腸重積を疑い注腸施行した。造影終了時に肝臓に沿...
事例区分:事故
事例ID:A32C1B0F41B78C4D5
報告年:2015
事例の概要:治療・処置
事例の内容
閉腹時のガーゼ・機械類のカウントが合致し、予定通り手術終了したが、翌日撮ったX線写真にガーゼのようなものが写っ...
事例区分:事故
事例ID:A366859D4B64B0BFF
報告年:2015
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.化学療法2コース目を予定していたため、深夜勤務の看護師が8時20分頃回診に来ていた消化器内科医師へポート針...