事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A11AFCD578F42D1D7
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
母親の要望により錠剤へ変更。当日、診療録にはバルプロ酸の増量と医師は記載した。処方の際、デパケン錠500mg(...
事例区分:事故
事例ID:A14D1AB26B652DE7C
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
肝細胞癌に対しRFAを行う予定であった。前日にパス入力行い、術前投与のフェンタニル処方はパスには含まれておらず...
事例区分:事故
事例ID:A4A7B7BE53E836B10
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
慢性硬膜下血腫で穿頭血腫灌流除去術を実施,約2週間後に発熱あり血液培養よりMRSA検出し,バンコマイシン1gx...
事例区分:事故
事例ID:A7E2E270482A715A3
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法の目的で入院。検温表入力時に本来体重42kgのところを、違う患者の体重60.9kgを看護師が誤って入力...
事例区分:事故
事例ID:A8BAF181258D9663D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
持ち込み薬のメインテート0.625mg 1錠 分1 朝食後を院内処方に変更した際、ビソプロロールフマル塩酸錠5...
事例区分:事故
事例ID:AB0ED4EA72B3B311D
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法でのロイケリンの処方量の間違い。CNS予防相を開始しておりロイケリン投与開始(39mg/day)。2週...
事例区分:事故
事例ID:AB9A6A5B261F58022
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は、オーダリングシステムでハーフジゴキシン錠(0,125mg)を1日1回朝食後 0.5錠 8日分と処方する...
事例区分:事故
事例ID:ADD413581FDFBBAF9
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼間から発熱がみられ、食事も3割から5割しか食べられていないため、夕方医師にコールあり、各病棟を回った後、当該...
事例区分:事故
事例ID:AED83EA0712670600
報告年:2015
事例の概要:薬剤
事例の内容
貧血症状著明のためAM10時頃病棟へ緊急入院した。患者は近医の循環器内科で処方されていたが、お薬手帳と処方薬の...