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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A277561A9F30FCCCE
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
18時15分夜勤帯でおむつ交換開始した。患者をリクライニング式車椅子に乗車させ移動していた。ぐずつき始めたため...
事例区分:事故
事例ID:AFE3CC940E7DEC548
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院申し込みオーダーに、医師が「牛乳完全禁」で食事を入力した。 翌日、昼食のお膳にジョアが載っていた。患者は1...
事例区分:事故
事例ID:A908E63035B3EBB4C
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
看護師が食事介助中ゼリーを食べさせた時に突然咳込呼吸が停止した。ナースコールで応援を呼び吸引した携帯用モニター...
事例区分:事故
事例ID:A08324D5D1958E3BF
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は誤嚥性肺炎で入院した患者。患者は入院時から食欲がなく摂取量も少なかった。家族は何とかして食事を食べてほし...
事例区分:事故
事例ID:A079C7E1B27FDB9F9
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
1.7時40分 膵臓食4(刻み)を配膳し、床頭台に食事を置き椅子に座って、自己で義歯(総入れ歯)を入れ、食事を...
事例区分:事故
事例ID:A347029EF8C26E0E6
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
異食行為のある患者。処置、おむつ交換で使用するプラスチック手袋を誤飲し小腸につまりイレウスを発症。開腹による異...
事例区分:事故
事例ID:A6370CC023A894E15
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
昼食を摂取していたクルミアレルギーのある患者から「これってクルミ?喉が変な感じがする」副看護師長に報告し栄養課...
事例区分:事故
事例ID:A93B81CC8791B3810
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は肝芽腫に対し化学療法、生体肝移植を実施されている。治療による食思不振と多項目の食物アレルギー保有のため特...
事例区分:事故
事例ID:A141EF3E923167552
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
幻覚妄想が活発であり、入院時から隔離室に入室し治療・管理されていた。薬剤増量により、ふらつき症状出現や拒薬もし...
事例区分:事故
事例ID:A298B74D6B3B01775
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
熱いお湯で溶いた栄養剤を準備し、患者のベッドサイド左にあるワゴンに置いた。患者が摂取できているのを確認してそば...