事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0CD3104C0D1F0DE9
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.V-Aシャント機能不全にてシャント抜去術施行のため手術室へ出棟する。 2.病棟からの出棟時は脳室ドレナー...
事例区分:
事故
事例ID:
A76C0144E1C000B70
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
小脳出血にて血腫除去術を施行。術後１日目にフォローＣＴ後皮下ドレーン抜去の方針となった。皮下ドレーンのテープを...
事例区分:
事故
事例ID:
A75B372946DC4DF48
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
術後3日目の19時頃、頭部の包帯が外れたとナースコールあり。訪室すると、脳室ドレーンが切断されていた。準緊急的...
事例区分:
事故
事例ID:
AC1D6D414D56F7986
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、松果体部腫瘍・非交通性水頭症で緊急入院となり、入院当日に、緊急脳室ドレナージ術を受けたが、翌日脳室ドレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A0DDB6EAB457524A4
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
スパイナルドレーン高さの調整指示がなかったため、同じ高さのまま経過となった事例。術後、入室時に心臓血管外科Dr...
事例区分:
事故
事例ID:
A99DA27C12147B262
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳室ドレナージ回路の誤操作により、髄液の流出と脳室内への空気の引き込みが生じた事例。 脳室ドレナージ回路を脳室...
事例区分:
事故
事例ID:
AC1C2DD3BC5282C1A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
事故の前日に、頭蓋内腫瘍摘出術を実施。創部にＪ?ＶＡＣドレーン留置された。当日、ＭＲＩ検査のため患者をＭＲＩ室...
事例区分:
事故
事例ID:
A028C5396351C5E28
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
くも膜下出血により、コイル塞栓術・脳室ドレナージ術を受けた患者の脳室ドレーンが術後８日目に事故抜去され、同日に...
事例区分:
事故
事例ID:
AF9F3269AA414318E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
看護師が脳室ドレーンの自然抜去を発見した。同日穿頭ドレナージ術施行、脳室ドレーンを再挿入した。
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