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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
18件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF99AED046383CD95
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
９：３０ 胸腔ドレーン固定部のエラスチコンが外れかけており、固定し直す。 １３：３０ 排便のためナースコールを...
事例区分:
事故
事例ID:
AE2A0D95EFFAB45FA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔内ドレナージの際、シンプルキットを使用すべきところをダブルセットを使用した。その際クランプすべき未使用のル...
事例区分:
事故
事例ID:
AC26AAFA07A2F1BFB
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
救急外来へ搬入された右気胸患者に対し、緊急処置として誤って左胸腔ドレーンを挿入した。ドレーン挿入後も酸素化改善...
事例区分:
事故
事例ID:
A657B5C698DCD96BB
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
急激な排液は，呼吸・循環状態に影響を及ぼす可能性があるため，段階的に排液することとし， 400mLの排液をし，...
事例区分:
事故
事例ID:
A5366B30F5C5861D6
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
エコーにて air space を確認したのち左前胸部からドレーン挿入、外筒が抵抗なく胸腔内へ入っていく事を確...
事例区分:
事故
事例ID:
A8598C94A5AE7EB83
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は緊急入院し右性胸水のアスピレーションキットによる胸腔穿刺が行われた。本来、胸腔穿刺の排液は、アスピレーシ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4437E9C5AA92C2C3
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性大動脈解離にて上行弓部置換、胸部下行人工血管置換術後。低心機能、腎不全、多発性脳梗塞にて気管切開、人工呼吸...
事例区分:
事故
事例ID:
AC538880FB6CAE76F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
右胸水貯留、癌性胸膜炎治療目的入院。入院当日、右胸腔穿刺、アスピレーションキット8Fr挿入し、胸腔内ドレナージ...
事例区分:
事故
事例ID:
A4FC0DB6A06EB9C3A
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
前日に胸腔ドレーンを留置した。日勤帯で抜けかかっておりエアーのリークもあったため、先生に報告し診察を行ない、そ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8ABA4932D4788911
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
トイレ行く事を看護師へ知らせようと廊下を歩いている所を発見。しかしメラはもっておらず、自己抜去された様子。主治...
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