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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A74ADBE05550358CE
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
心臓カテーテル検査目的にて入院。13時より心臓カテーテル検査施行の為、前処置として尿道カテーテル留置の指示があ...
事例区分:事故
事例ID:AEDF64966DD4E2346
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.ESDの前処置として看護師が膀胱カテーテルを挿入した。 2.カテーテルを15cm挿入した時点で、抵抗があり...
事例区分:事故
事例ID:AB1AB02A40E05DEDA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
全身洗浄のため男性医師多数で患者を持ち上げベッド上に防水シートを敷きつめ洗髪器のシャワーを利用し背部臀部洗浄実...
事例区分:事故
事例ID:A2A5F583952DC47D0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バルーンタイプの膀胱瘻キットを使用し膀胱瘻増設中にカテーテルは膀胱内に留置されたが、その外筒の金属のシースをピ...
事例区分:事故
事例ID:AEB5A3AAB08A121E0
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時15分頃、入浴介助後、スタッフ4名で患者を浴用ストレッチャーからベッドへ移動した。看護師1名は患者上半身...
事例区分:事故
事例ID:A26CAB8599F1F95AC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
耳鼻咽喉科入院中の患者。両側の慢性副鼻腔炎のため汎副鼻腔根本術・鼻中隔矯正術のために手術室入室。麻酔導入後に全...
事例区分:事故
事例ID:A9E1C76C5171A1A2A
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上記の処置を行なう際、尿道カテーテルと採尿バックの接続部を外してインジコカルミン液を注入するべきところを滅菌水...
事例区分:事故
事例ID:A53CB24FF616FA519
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんに対して手術と抗がん剤治療後の患者。腰椎に骨転移あり、疼痛緩和目的にて放射線療法施行中。骨転移による神経...
事例区分:事故
事例ID:A6AF01DFB611DA645
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
尿道カテーテル留置による尿道断裂。
事例区分:事故
事例ID:A0B9C47F54475642F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時15分頃病室で、騒いでいる声が聞こえるため部屋を訪室。尿道バルンカテーテルを自己抜去し、ベッド上に座り込...