事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF0571DBAAD553D42
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.14:30 主治医による経鼻十二指腸チューブ交換時、腹部透視下で先端錘の体内脱落を発見。自然排便として体外...
事例区分:
事故
事例ID:
A071627FE8F5FF55E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
幽門側胃切除術時に、胃再建(Billroth 1法)を行った。術中PCEEA本体を挿入した胃小弯側と十二指腸を...
事例区分:
事故
事例ID:
AB20D4351B5020F89
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患児は、34週4日で体重1780ｇで誕生し保育器管理されていた。8時50分、看護師は経鼻栄養チューブ（5Fr）...
事例区分:
事故
事例ID:
AC2997DB56B8BDEA1
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
6:45頃、経鼻胃管より経腸栄養の注入前。看護師により鼻奥６０ｃｍマーカーを認め、尚且つ注射器によるエアー入り...
事例区分:
事故
事例ID:
AC722D1378637F8BF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
4歳男児。胃管閉塞にて再挿入を行ったが、誤挿入にて気管内に挿入された。挿入時にむせ込みがあったが一次的であった...
事例区分:
事故
事例ID:
A75FA9531F05AED8C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
嘔吐と共に胃管の先端が口腔内に抜けたため再挿入となった。挿入中、啼泣激しくチアノーゼが増強したため処置を中止し...
事例区分:
事故
事例ID:
AC7BC3894138EB61C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
【発生状況】 2日後採血で貧血の進行を認めた。夕方に経鼻胃管から出血を認めた。 【対応と経過】 内視鏡で止血試...
事例区分:
事故
事例ID:
A184EBB4F95CB4DCA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
5時 看護師にて経鼻栄養チューブを挿入しベッド上でセミファーラー位にて栄養剤注入開始した。5時10分、内服薬注...
事例区分:
事故
事例ID:
AEB76A9C968CBF1D8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
準夜勤帯から深夜勤帯へ申し送る際に、マーゲンチューブの挿入位置の確認を怠る。0時50分アラーム音が鳴り、児のと...
事例区分:
事故
事例ID:
A459791322362308E
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
23:30訪室。腹帯が巻かれており覚醒しているが危険行動なし。23:50物音がしたため訪室すると胃瘻チューブが...
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