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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
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事例区分:
事故
事例ID:
AEABD3BC3AB31A979
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開術後、声漏れを認めた、カフ周囲からのリークと考えて呼吸器の設定で対応していたが、改善が乏しく、低酸素の...
事例区分:
事故
事例ID:
AF4DCF3AB06F34677
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
18：45頃呼吸器の「接続不良」のアラームを確認する。呼吸器回路の接続を確認するも、回路接続異常を認めなかった...
事例区分:
事故
事例ID:
AFC21B01924EB7E32
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管狭窄症に対し、気管切開施行後。人工呼吸器は離脱し、高研式気管切開チューブを挿入し、リハビリテーションを行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
AFFCEA6BF2A911C35
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開。4日後創出血あり、外科医師対応、止血困難で創部にカルトスタット挿入。再出血のリスクあるとの判断で4日...
事例区分:
事故
事例ID:
A70563D3081410D28
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
11:00 呼吸器外科医師により気管切開術施行。7.0 Fｒの気管カニューレを挿入。 呼吸器の設定はＳＩＭＶ＋...
事例区分:
事故
事例ID:
A4371B733AB2C8070
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
未破裂脳動脈瘤クリッピングのため、9:15手術室搬入。9:23麻酔科医師にて麻酔導入、シェリダン気管内チューブ...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFA87F35F11924F0
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者より吸引の希望があり。吸引前にペア看護師が新人看護師に経験を尋ねると「できます」との返事があった為、新人看...
事例区分:
事故
事例ID:
AD758CD4D00068724
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
日勤帯から気管カニューレからの空気漏れを認めていたが、気管カニューレの位置や体位により空気漏れが消失する為、経...
事例区分:
事故
事例ID:
A8641183058BD5B9D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
人工呼吸器装着しており挿管中の患者。日勤看護師より翌日抜管予定のため鎮静をOFFにしており、体動が激しいと申し...
事例区分:
事故
事例ID:
A853E316649ADEEF2
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
本日午前中に経皮的気管切開術が施行されていた。気管切開術直後にX-P確認し、カニューレ位置は適切であることが確...
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