事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
20件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA485D92787120DFA
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開から３ヵ月後より、気管孔の閉鎖にむけて耳鼻科でカニューレ交換などの処置を行っていたが、喀痰による気道閉...
事例区分:
事故
事例ID:
A404F281CE9F2569D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１．１２時２４分 療養介助員Aが患者の体位変換枕を移動した。この時、気管切開チューブとカテーテルマウントは、接...
事例区分:
事故
事例ID:
AA904FC8424CEB660
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸低位前方切除術術後6日目、人工呼吸器管理中であった。抑制帯使用中であったが、筆談で意思疎通良好で危険性はな...
事例区分:
事故
事例ID:
AABD7E27589F5C5A5
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当院に緊急入院し、海綿状血管腫瘍摘出術を実施した患者。他院入院中であったが、前回の入院から５ヵ月後の深夜、再出...
事例区分:
事故
事例ID:
A0677529DF2B156AD
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ネブライザー終了し、家族からナースコールがあり看護師が対応。吸引を行った。白色から血性の水様から粘稠痰が多量に...
事例区分:
事故
事例ID:
A6CC20DAC3C396B24
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.くも膜下出血、左広範囲脳梗塞で救急外来で気管内挿管しHCU入院。人工呼吸器管理となった。プレセデックス、エ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD1167D017A1D1A6D
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
当直医師が気管支鏡治療を実施したが（1時15分）、治療終了後にファイバースコープを挿管チューブから引き抜くこと...
事例区分:
事故
事例ID:
AB0796F327B550EBE
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
全身麻酔中の患者の体位変換時に気管チューブの位置がずれたため、再挿管が必要となった。
事例区分:
事故
事例ID:
A5DF124719653730B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画抜管へ向け調整中だった患児。ＣＯ２モニターと人工呼吸器を外して用手換気し痰培養検体を採取した。活気があり体...
事例区分:
事故
事例ID:
ABC9314954B6E6B58
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
３日前に挿管し人工呼吸器装着中の患者を前日日勤で受け持った。当日準夜勤務で受け持つことになった。先輩看護師は人...
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