事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
事故
事例ID:
AA0625BFEF551880C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22:00〜23:07化学療法が終了し、看護師Aがシリンジと延長チューブをルートから外した。 23:30トイレ...
事例区分:
事故
事例ID:
A92B8D7D8D79B8D3C
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析施行のため、血液浄化用カテーテル留置を行っていた。前前回右鼠径部、前回左鼠径部に挿入しそれぞれ閉塞した...
事例区分:
事故
事例ID:
AD4D773D530081305
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22:30輸血が終了し、看護師Aがルートを外した。その後巡視の際は流量残量の確認は行ったが、ルート確認は目視の...
事例区分:
事故
事例ID:
AC66DD7144C5420EF
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
加療目的のため、転院日に右内頚静脈よりCVカテーテルを挿入。エコーガイド下で穿刺施行。穿刺時の逆血は良好であり...
事例区分:
事故
事例ID:
AF9EB326A116A8BD8
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透視室でUS ガイド、頭低位として造設を開始した。 マニュアルに準じてモニター装着を行い状態を確認しつつ処置を...
事例区分:
事故
事例ID:
AB8971E51D4F86094
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
麻酔導入時に麻酔科医師がCVを留置した。カテーテルは、一般的に心臓の手術時に用いているプリセップトリプルルーメ...
事例区分:
事故
事例ID:
A7E166A298068D686
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ポートで輸液管理を行っていた患者。事故2日前まで、輸液ポンプで管理していたが、アラームが頻回に鳴るとのことで患...
事例区分:
事故
事例ID:
A2716C7C762ED958B
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
＜患者状況＞ 直腸低位前方切除後１日目の患者。絶食管理のため、ＣＶ（ダブルルーメン）ラインによる中心静脈管理中...
事例区分:
事故
事例ID:
ADF92FDF023B96C0F
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透視下に左肘正中静脈よりPICCカテーテルを挿入した。カテーテルの先端は腕頭静脈内に留置し，逆血を認め血管内に...
事例区分:
事故
事例ID:
A42565A344B2E1943
報告年:
2014
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
皮下埋没型中心静脈ポートを留置した患者で、9ヵ月後に栄養状態不良、癌性疼痛の治療のために入院し、入院時よりポー...
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