事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF1CC6C82CE1DB365
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
入院患者の維持透析のため、病棟から透析室へ移動して透析予定であった。医師が病棟から届いた人工呼吸器の配管を繋ぎ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC9CFD07AEBA9CE74
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当院に通院している在宅人工呼吸管理患者である。自宅において母親が人工呼吸器を移動する際に、メイン回路をマスク回...
事例区分:
事故
事例ID:
AFCE80B86326D6F62
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
２０：５４ 突然呼吸器のアラーム（ピーーー）と鳴り、次の４つのアラームあり。「３８５００２ 移行します」「４４...
事例区分:
事故
事例ID:
AA1DE931438226ADC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＡＬＳにて人工呼吸器装着患者から口の動きで訴えがあったにもかかわらず，他患者の対応のため当該患者の対応を少し待...
事例区分:
事故
事例ID:
A4D0D2D97E8732C65
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の接続部の外れ。（３時１０分には看護師が訪室し喀痰吸引実施、SpO2、95％確認。３時４５分モニター...
事例区分:
事故
事例ID:
A89CAC073D09BEE95
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ALSにて入院中。22時に気管カニューレと人工呼吸器のマウント部の接続が外れた状態で発見。HRの低下はなかった...
事例区分:
事故
事例ID:
A902E7D79FF9A7333
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17:28日中よりご本人からの口渇訴えがあったため、冷却水での口腔ケアのため訪室。患者の人工呼吸器トリロジーを...
事例区分:
事故
事例ID:
A88EEF39231DBCD2C
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者の痰吸引を実施したあと、何らかの原因で気管カニューレと人工呼吸器回路のカテーテルマウントがは...
事例区分:
事故
事例ID:
A06C99C180C98A2FC
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開し人工呼吸器装着中の患者。病院駐車場でのイベント参加のため車椅子へ移乗し家族と共に会場へ向かった。会場...
事例区分:
事故
事例ID:
AD373075C16E3D445
報告年:
2014
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
1.15：45 ナースコールあり訪室すと吸引を希望する。15：47吸引施行。実施前後SPO2 100％むせ込み...
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