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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ACB98EB58DFD9491C
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
進行胃がん多発リンパ節転移の患者へ急ぎの処置のため、16時過ぎより処置を開始した。右鎖骨下静脈より穿刺を試みた...
事例区分:事故
事例ID:A49B12428DC9D0721
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午前11時ごろよりCVカテーテル挿入の処置を開始した。DOA投与にて血圧補助しながら、心電図、血圧、酸素分圧モ...
事例区分:事故
事例ID:A50E456D96A34881D
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
実際は鎖骨下静脈よりカテーテルを留置されていたが、外頸静脈よりカテーテルを留置されていると誤って認識してしまい...
事例区分:事故
事例ID:A80CCB181728F0031
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.4ヶ月前より血尿があり検査の結果、腎盂癌を指摘され手術目的で入院、腹腔鏡下左腎尿管全摘除術予定であった。 ...
事例区分:事故
事例ID:A50F4C8407450B04D
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
前回確保した右鎖骨静脈の点滴ルート(前回は容易に確保)が血栓のため閉塞したため、再確保を試みた。針が鎖骨に当た...
事例区分:事故
事例ID:A5DD332391FE66917
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
内頚静脈を穿刺した際、両側の気胸が生じた。 右側の気胸については右内頚静脈穿刺時にその可能性に気がついたが、左...
事例区分:事故
事例ID:A6511A807A4119363
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右鎖骨下静脈より中心静脈カテーテル挿入を行った。終了後のX?Pで気胸合併を確認した。トロッカーカテーテル挿入し...
事例区分:事故
事例ID:AA7DDC82AA0E034D6
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
患医師は、右鼠径部から中心静脈カテーテルを挿入した。ガイドワイヤーを抜去した時、拍動性の血液逆流があり、医師は...
事例区分:事故
事例ID:AE48CEEF620784A87
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膵頭十二指腸切除術後の膵液瘻による腹腔内出血に対し緊急手術施行。術前に中心静脈カテーテルを挿入し、直後の胸部X...
事例区分:事故
事例ID:AADDB7B491FF2B75A
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
16:00CVカテーテル挿入目的で右大腿静脈からCVカテーテルを挿入。17:00ごろガイドワイヤーが抜けなくな...