事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
9件
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事例区分:
事故
事例ID:
A23A84484BB26F100
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
LDLアフェレーシスを開始後1時間位で、突如血圧低下し、心肺停止した。
事例区分:
事故
事例ID:
A23D9837E3BD94ADA
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
維持透析中の患者であった。シャント静脈圧上昇に対して、シャント造影を行った際、左上腕のシャント穿刺部に仮性シャ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC8E931D1822036CD
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
1年前慢性腎不全と診断され、7ヶ月前に内シャント作製術施行。内シャント未発達のため、1ヶ月前左前腕に人工血管に...
事例区分:
事故
事例ID:
A4830CC3BF66C86AE
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
(シャントからの出血）透析後、透析室にて止血を確認し止血バンドを除去して18時に帰室する。帰室時に看護師2名で...
事例区分:
事故
事例ID:
A67F50E0D9775318B
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
慢性腎不全のため外来通院中であったが、浮腫のコントロール目的に入院となった。利尿剤でのコントロールは困難であり...
事例区分:
事故
事例ID:
A037ACFE18ABB801A
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
9：00頃 人工透析のため、シャントの穿刺に難渋するも回路に接続し透析を開始する。その際、人工血管の流れを口頭...
事例区分:
事故
事例ID:
A92F0756A7F06DA7A
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
「シリンジ押し子ハズレ」のアラームが鳴り，機器確認をおこなった。押し子のセッティング不良はなく，確認のためライ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2C003E6E25583C1B
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
持続的血液透過濾過（CHDF）の回路によりCHFや持続的血液透析（CHD）両方の治療が可能であること，治療中に...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFD5B07C9A0D8FC1
報告年:
2014
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
8:45透析室にて臨床工学技士が指示除水量300mLのところ、透析器械立ち上げ時の3,000mLのまま透析を開...
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