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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AEDBFA379F08C02DE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
肝細胞癌に対する肝前区域切除術を施行した際、手術麻酔は全身麻酔と硬膜外麻酔を行った。硬膜外麻酔の際,患者は脊椎...
事例区分:事故
事例ID:A43892EBF6CA628B7
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
硬膜外麻酔施行時に誤って硬膜穿刺した。術中、輸液を多めに負荷した。手術は,予定どおりに終了したが,術後より頭痛...
事例区分:事故
事例ID:AF684136DF6F6588A
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
硬膜外カテーテル刺入部から出血持続しフラッシュの効果もないことから14時に硬膜外カテーテルを抜去。日中は下肢の...
事例区分:事故
事例ID:A8642CAEE9D77679F
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
下肢動脈閉塞のため、硬膜外カテーテルから、2%カルボカイン2mL 1日4回の指示が出されていた。 22:00頃...
事例区分:事故
事例ID:AC8B602FC94370E16
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
硬膜外麻酔を施行する際、左側臥位、右傍正中法で硬膜外針を3.5cmの深さまで進めたところで髄液の漏出あり、硬膜...
事例区分:事故
事例ID:A9F66D7FBD9A56361
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
非常勤医師が硬膜外麻酔を施行中、下肢痛が出現した。 同時に硬膜穿刺に気づいたためすぐに硬膜外針を抜去したが、手...
事例区分:事故
事例ID:A327EF8E357BDC1B9
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
硬膜外カテーテルを挿入する際、Th10/11で硬膜穿刺となり、右足に放散痛が出現したためTh9/10で再穿刺し...
事例区分:事故
事例ID:AFD662DC7C22E442C
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
幽門保存胃切除術が予定された。既往として脳梗塞後遺症として左片麻痺と、CT上両肺の巨大ブラ等を認めていた。脳梗...
事例区分:事故
事例ID:ABE4DA88B6CF7B29A
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
手術器具は径2cm程度の球形のもの(以降、器具とする)で大臀筋深層に容易に隠れるものであった。インプラント設置...