事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ABBCC82642D466639
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
1.注射処方はオーダリングであるが、リコモジュリンはマスター登録がされておらず、手書き処方箋で処方されたが、未...
事例区分:事故
事例ID:ADAF3298C8F96E592
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発脳梗塞、深部静脈血栓症で当院脳卒中科に入院加療し、ワーファリン療法を行っていた。   退院から8ヵ月後の脳...
事例区分:事故
事例ID:AD34E62467649FD0C
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
【発生状況】 入院3日後、病棟薬剤師が持参薬の検薬をしたところ、ワーファリン0.5mg半錠でなく、ワーファリン...
事例区分:事故
事例ID:A5A42CEE8EEF7AC4D
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
心臓血管外科を受診し、手術日が約2ヵ月後に決定した。その際、心臓血管外科医から、手術の5日前に入院し、手術に向...
事例区分:事故
事例ID:A39143E46B4E17CBD
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
監査ミス。ヒート製剤であるバファリンが未調剤のまま薬を供給した。患者が3日間バファリンの服用が出来なかった。
事例区分:事故
事例ID:AEB49F190A57CA1C8
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来受診し、2週間後気管支鏡検査を予定した。脳梗塞の既往のため内服していたプレタールとパナルジンを外来翌日から...
事例区分:事故
事例ID:AA0EFF5B981A45262
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
・10:15、メイン輸液更新、ビソルボン投与、持続ヘパリン加生理食塩水更新のため患者を訪室。ワゴンに、メイン輸...
事例区分:事故
事例ID:A752CC1BD6C1626A4
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は手術を予定されていた。2日前の準夜帯勤務であった当事者は、朝夕内服のプラザキサが手術2日前の夕で無くなっ...
事例区分:事故
事例ID:AE42F10D46CFA21CB
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時は泌尿器科が脳神経内科、循環器内科、膠原病内科、泌尿器科の分の薬剤を一括して処方した。退院後初回の外来時...
事例区分:事故
事例ID:A183FF2B3489DC5C5
報告年:2014
事例の概要:薬剤
事例の内容
A患者から、投薬ポケットに朝のイグザレルト(10)1錠が入っていないと報告があった。他の患者の投薬ポケットに誤...