事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4104EA7D5094A4C6
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
16年前、全麻下に顔面骨多発骨折修正術、右腸骨移植術施行(この手術の際右腸骨部にガーゼ遺残したと考えられる)。...
事例区分:事故
事例ID:A075F942708FCFBAB
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
X線透視下でガイドワイヤーを用いてドレーンの入れ替えを試みたが、チューブがすすまず困難と判断し、1肋間上から再...
事例区分:事故
事例ID:AC8B602FC94370E16
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
硬膜外麻酔を施行する際、左側臥位、右傍正中法で硬膜外針を3.5cmの深さまで進めたところで髄液の漏出あり、硬膜...
事例区分:事故
事例ID:A3D922885F634C2BD
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
週間前から自分の腕を噛む自傷行為あり、混乱状態のため3点(胴、両上肢)拘束開始、食事・水分量低下あり脱水傾向の...
事例区分:事故
事例ID:ADE0E104C75CA6651
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者家族より、右手第5指の腫脹と変色を指摘される。確認し右手第5指PIP関節の腫脹、手部外側にかけて暗紫色に変...
事例区分:事故
事例ID:A05783CEEF10725C3
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
4時過ぎに輸液ポンプのアラーム音に気づき、確認に行ったところ、患者が倒れ込んだ後、輸液ポンプ3台ついた点滴スタ...
事例区分:事故
事例ID:A820A171A0C13AAC9
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
転倒し、下顎を切創する受傷した。翌朝のカンファレンスで、自傷のエピソードから終日隔離、体幹片下肢拘束になったこ...
事例区分:事故
事例ID:A4B6B6DDB601555FE
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
バイポーラのフットスイッチを踏むところを誤って炭酸ガスレーザーのフットスイッチを踏んだ。音が違うためすぐに(1...
事例区分:事故
事例ID:ABD3B26DBCB18C645
報告年:2014
事例の概要:その他
事例の内容
普段と変わりなくすごしており、17時過ぎに開放病棟の自室にいるところを看護師が確認していた。その後、病院敷地外...
事例区分:事故
事例ID:A4787E1CCF102F2DE
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
PTMC治療中,心房中隔穿刺ののち,僧房弁へカテーテル先端を進めた際にカテ先端が撥ね,右心房穿刺により心タンポ...