事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A06C99C180C98A2FC
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開し人工呼吸器装着中の患者。病院駐車場でのイベント参加のため車椅子へ移乗し家族と共に会場へ向かった。会場...
事例区分:事故
事例ID:A16A6D898522BD564
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心臓外科手術後の患者に対し抗生剤の点滴をしていたところ、点滴終了のアラームが鳴り、患者がナースコールを押したが...
事例区分:事故
事例ID:A39A08F3ADE1C9A9F
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
サルコイドーシスにて外来フォロー中。右下肺野肺炎像+心拡大を認め入院。 サルコイドーシスがあり、不整脈から心不...
事例区分:事故
事例ID:A42AECBEAEF99C72A
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈便狭窄症、慢性腎不全にて血液透析中で閉塞動脈硬化症の治療の為入院中の患者。当日、18時頃呼吸困難の訴えあ...
事例区分:事故
事例ID:A4D0D2D97E8732C65
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の接続部の外れ。(3時10分には看護師が訪室し喀痰吸引実施、SpO2、95%確認。3時45分モニター...
事例区分:事故
事例ID:A4D8EBC2E6F8ADA51
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
膠原病:混合性結合識病疑いで精査中であった。6:54に血糖測定を実施し、会話を交わした。心電図の送信機の電池表...
事例区分:事故
事例ID:A50D3C73C6DBABC86
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
慢性心不全、僧帽弁置換術後、ペースメーカ植込み術後の患者は、頭痛を自覚し、翌日に循環器内科を受診した。頭部CT...
事例区分:事故
事例ID:A80EEDC7E0A980414
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
10:20 リハビリ終了の連絡がありリハビリ室に迎えに行くと全身チアノーゼ、眼球上転の状態でリハ室スタッフが処...
事例区分:事故
事例ID:A88EEF39231DBCD2C
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器使用患者の痰吸引を実施したあと、何らかの原因で気管カニューレと人工呼吸器回路のカテーテルマウントがは...
事例区分:事故
事例ID:A89CAC073D09BEE95
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ALSにて入院中。22時に気管カニューレと人工呼吸器のマウント部の接続が外れた状態で発見。HRの低下はなかった...