事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A071627FE8F5FF55E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
幽門側胃切除術時に、胃再建(Billroth 1法)を行った。術中PCEEA本体を挿入した胃小弯側と十二指腸を...
事例区分:事故
事例ID:A0B12540C1376F274
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
リハビリを行っていたA病院でPEGを試みたができず、外科的胃瘻造設目的で当院に転院。全麻下で垂直胃瘻造設術(S...
事例区分:事故
事例ID:A0CADA9F4EC706D85
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
膀胱留置カテーテル交換時に尿道損傷をきたし、尿道からカテーテル困難となり、膀胱瘻造設となった 受傷当日、超音波...
事例区分:事故
事例ID:A173E65405A7CE132
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は肝細胞がんのために化学療法を行っていた。開始2日目、右そけい部の動注ポートからシスプラチン、その後5-F...
事例区分:事故
事例ID:A2E983324AA1A9DA5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胆嚢炎にて開腹胆嚢摘出術施行した患者。認知症あり、4点柵、ミトン装着し危険行動なく経過していた。21時の消灯の...
事例区分:事故
事例ID:A34891BA8DC9BC71B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他院より転院。急性胆嚢炎で腹腔鏡下胆嚢摘出術実施。術中、右内頸静脈にCVステーテル留置。帰室後、CVカテーテル...
事例区分:事故
事例ID:A42565A344B2E1943
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
皮下埋没型中心静脈ポートを留置した患者で、9ヵ月後に栄養状態不良、癌性疼痛の治療のために入院し、入院時よりポー...
事例区分:事故
事例ID:A53CB24FF616FA519
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胃がんに対して手術と抗がん剤治療後の患者。腰椎に骨転移あり、疼痛緩和目的にて放射線療法施行中。骨転移による神経...
事例区分:事故
事例ID:A53F03A2C9248B9E1
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
病棟診察室でCVカテーテル挿入のため、超音波検査機を準備した。腋窩動・静脈を確認し、マーキング後、エコー下で静...
事例区分:事故
事例ID:A62F76A7AE2DAACCC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
バルンカテーテルのクランプを解放したら尿量800mL流出あった。腹部膨満消失した。