事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
事故
事例ID:
A0091891AE7D9E812
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者（生後８ヶ月、体重：７９６０ｇ）のシンチグラフィー撮影の際に、鎮静剤としてイソゾールを使用した。イソゾール...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A3B56E1C469102B
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開予定の患者に対して脊椎くも膜下麻酔を施行しようとした。 最初に皮下へ1%キシロカインで局所麻酔を行い、...
事例区分:
事故
事例ID:
A0C67F87E949E2F24
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
好酸球性副鼻腔炎の患者。喘息の既往あり、市販の風邪薬にて喘息発作を起こしたことがある患者に、ロキソニンを処方し...
事例区分:
事故
事例ID:
A14BE64BD3B005BD9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
複数に点滴ラインが整理されておらず、複雑であると感じていたが、そのままにしていた。１５時の点滴更新、ルート交換...
事例区分:
事故
事例ID:
A273C1D8BE38F36A9
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開術中に子宮内反となり弛緩出血の後、産科DICを併発。術中、左前腕末梢静脈よりガベキサートメシル酸塩の持...
事例区分:
事故
事例ID:
A2A303A6B06E7898D
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時30分頃、病棟看護師は、MRI検査時の鎮静薬について受け持ち医師Aに確認した。この時、セレネース注・アタ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2D93FFED290AC775
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肺炎球菌ワクチンを施設で一斉投与を行うために希望者を事前に募っていた。５年以内に接種していた入所者は、重複投与...
事例区分:
事故
事例ID:
A39143E46B4E17CBD
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
監査ミス。ヒート製剤であるバファリンが未調剤のまま薬を供給した。患者が３日間バファリンの服用が出来なかった。
事例区分:
事故
事例ID:
A450A8F326A77AA52
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
帝王切開施行中、胎児娩出後子宮収縮が不良であったため、術者より麻酔科医師に子宮収縮剤を投与するよう依頼があった...
事例区分:
事故
事例ID:
A596B0A5B3F4D3007
報告年:
2014
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者Ａは内服の飲み忘れがあるため、内服薬は看護師管理としており、その都度看護師が配薬し、内服していた。 名前が...
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