事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:ACB98EB58DFD9491C
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
進行胃がん多発リンパ節転移の患者へ急ぎの処置のため、16時過ぎより処置を開始した。右鎖骨下静脈より穿刺を試みた...
事例区分:事故
事例ID:ACD1EB84C70C1BA5F
報告年:2014
事例の概要:検査
事例の内容
早朝3時頃に上腹部痛が出現し、約2時間で腹痛が自然に消失。2日後、他院で血液検査を施行され、肝機能障害出現を指...
事例区分:事故
事例ID:AE73CB33B1A13F274
報告年:2014
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
透析終了直後、患者がベッドサイドに端座位となり立ち上がろうとした際に、左側前方に転倒した。 左眼瞼裂傷あり、X...
事例区分:事故
事例ID:A92B8D7D8D79B8D3C
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
血液透析施行のため、血液浄化用カテーテル留置を行っていた。前前回右鼠径部、前回左鼠径部に挿入しそれぞれ閉塞した...
事例区分:事故
事例ID:AE0BD6B8A6114F6C1
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
カテーテル挿入中に突然心停止した。
事例区分:事故
事例ID:AF1CC6C82CE1DB365
報告年:2014
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入院患者の維持透析のため、病棟から透析室へ移動して透析予定であった。医師が病棟から届いた人工呼吸器の配管を繋ぎ...
事例区分:事故
事例ID:A23A84484BB26F100
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
LDLアフェレーシスを開始後1時間位で、突如血圧低下し、心肺停止した。
事例区分:事故
事例ID:A23D9837E3BD94ADA
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
維持透析中の患者であった。シャント静脈圧上昇に対して、シャント造影を行った際、左上腕のシャント穿刺部に仮性シャ...
事例区分:事故
事例ID:ABD34B6019F59C460
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
人工透析時穿刺時、外筒を残し、内筒を少し引いて探って穿刺し透析施行した。終了時透析穿刺針の先端の確認を怠った。...
事例区分:事故
事例ID:AEFC2A3FBC69D3E35
報告年:2014
事例の概要:治療・処置
事例の内容
パーマネントカテーテルで透析中。回収時、脱血側回路と返血側回路を間違え、返血側回路を生食ラインに接続してしまっ...