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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A0B9C47F54475642F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
22時15分頃病室で、騒いでいる声が聞こえるため部屋を訪室。尿道バルンカテーテルを自己抜去し、ベッド上に座り込...
事例区分:事故
事例ID:A2E983324AA1A9DA5
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胆嚢炎にて開腹胆嚢摘出術施行した患者。認知症あり、4点柵、ミトン装着し危険行動なく経過していた。21時の消灯の...
事例区分:事故
事例ID:A343CE0ACF025A5CA
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他院より、紹介転院。ICU入室。 意識レベルGCS E3VtM6 患者が自己抜管しないよう観察。監視中、両手の...
事例区分:事故
事例ID:A34891BA8DC9BC71B
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
他院より転院。急性胆嚢炎で腹腔鏡下胆嚢摘出術実施。術中、右内頸静脈にCVステーテル留置。帰室後、CVカテーテル...
事例区分:事故
事例ID:A3F32D9516BAF9951
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腎瘻増設後4日目、皮膚掻痒感あり、掻いたことによりチューブの自己抜去してしまった。 抜去後は経過観察し日勤で腎...
事例区分:事故
事例ID:A459791322362308E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
23:30訪室。腹帯が巻かれており覚醒しているが危険行動なし。23:50物音がしたため訪室すると胃瘻チューブが...
事例区分:事故
事例ID:A7D6F992E624321BC
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
慢性心不全の精査目的で本日CAG施行。左上肢に点滴キープ、右手首穿刺のためTRバンドで圧迫固定中。帰室後家族が...
事例区分:事故
事例ID:A8ABA4932D4788911
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
トイレ行く事を看護師へ知らせようと廊下を歩いている所を発見。しかしメラはもっておらず、自己抜去された様子。主治...
事例区分:事故
事例ID:A924BC29224226D4E
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
呼吸不全状態で術後長期に呼吸管理必要なため、気管切開実施。 廃用症候群予防のため、座位を進めていくよう医師指示...
事例区分:事故
事例ID:A9FBA74C05498A09F
報告年:2014
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
定時のラウンドで訪問した際、ベッドに大きな血痕を発見。挿入中の中心静脈カテーテルを自己抜去していた。