事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
事故
事例ID:
ABAB3B93E45EBBB2B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
直腸癌術後、化学療法のため、２年前に当該製品を留置した。その後、約2週間に1回の化学療法をＣＶポートから投与し...
事例区分:
事故
事例ID:
AD47BAD667D7EDA2C
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉鎖式吸引チューブを交換した翌日（術後2日目）に気管内挿管チューブを抜去した。抜管後は、酸素投与は必要なく、動...
事例区分:
事故
事例ID:
A9E07C03A68562C79
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
１９時、エンシュアHi１５０ｍｌと水１００ｍｌ、夕分の薬を注入する準備を行い、患者を車椅子に乗車した。 衣服を...
事例区分:
事故
事例ID:
A321B867475E65F93
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
安静時酸素2L/分投与で、モニター上SPO2 90％台であったが、モニター値が70％台に低下した。投与酸素量を...
事例区分:
事故
事例ID:
AF4D97685F17C8D20
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1. 10:00頃より、化学療法のためＣＶポートにポート針を用いてルートをキープした。 2．自然滴下を認めたが...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FC311BBC150B2F5
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ＣＶポートを留置し、翌日にエルプラット・５ＦＵの投与を行った。左記の抗癌剤投与後，14時からインフューザーポン...
事例区分:
事故
事例ID:
AF146239B54B8E064
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
約1年5ヶ月前に行った左尿管ステント留置後、泌尿器科再来の予約は行われていなかった。その後前神経内科から婦人科...
事例区分:
事故
事例ID:
A6DE62BCD6FDF91AE
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胆泥による胆道狭窄・胆のう炎があり他院で胆のう摘出術を施行。術後の内視鏡検査では、胆管内壁は黒色の繊維質で覆わ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD3C43FBB345D0439
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胃瘻ボタンの交換時、胃内留置できていなかった。
事例区分:
事故
事例ID:
AAB685FF273690A66
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
Ｖ-Ｐシャント術の際、前回の手術時に実施したＬ-Ｐシャントのカテーテル抜去を行う予定であった。腰部を開創したと...
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