事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AE7F8603C802D9282
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術翌朝6:30、看護師が創部ガーゼ汚染状況を確認したところ、ペンローズドレーンがないことに気付き疑問に思った...
事例区分:事故
事例ID:A04FA654C9C5B1D8B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
腹腔内臓器損傷のショック状態の患者。手術室が満床で時間外救急部の手術室で緊急回復術(脾臓摘出)を行った。ドレー...
事例区分:事故
事例ID:A92CB4BA60EF4BC0E
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術後9日目、ドレーンを抜去するためオープントップを除去した時に、ドレーンが見当たらず腹部単純撮影を行ったところ...
事例区分:事故
事例ID:A72406F21CEDD027F
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
カテラン針にて試験穿刺後、ハッピーキャス18Gで本穿刺を施行した。本穿針時に少量の血液が吸引されたため、他臓器...
事例区分:事故
事例ID:AB533A616215434A4
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
夜間1:00にベッドの足側に頭を向けて寝ていることを観察した。その後2:00 再度同じように寝ていたが、酸素カ...
事例区分:事故
事例ID:A7C0D044D9F609446
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
眠っている状態で患者が勘違いしてドレーンを自己抜去した。緊急で手術室にてドレーンの再留置術が施行された。
事例区分:事故
事例ID:AC4E45A8B52BDE03C
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.2年半前、右腎癌腹腔鏡下腎部分切除術を施行。術後右後腹膜に8mmのドレーンを留置 2.2日後ドレーンを抜去...
事例区分:事故
事例ID:AE3C7B38A0C5BCABA
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
手術終了時にドレーンを挿入するため、腹腔内にJ-bagドレーンを持ち込んだ。腹腔内で長さを調整して切断したが、...
事例区分:事故
事例ID:ADA1A1E488908A76C
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
胸腔ドレーンを挿入しウォーターシールで管理の指示があった。蒸留水を入れる際、バックのウォーターシール部分に水を...
事例区分:事故
事例ID:ABE95B4D8315D215B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
患者は、脳死小腸移植を受けた。術後、急性拒絶反応があり治療。約1ヵ月後、腹痛、腹水の貯留有り、腹膜炎を疑い、同...