事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
A3F3966A22285AE7B
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
患者の体位変換を看護師2名で行った後、経皮的酸素飽和度が80％まで低下した。吸痰でも改善しないため、研修医がバ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC900F28973B4ECBF
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
22：00入眠 SPO2 99％（酸素0.5L/分） 22：43 SPO2アラームが鳴り訪室。SPO2 89％...
事例区分:
事故
事例ID:
A3082745CE16B6826
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレ挿入され人工呼吸器使用中の患者に左完全側臥位をとった際、換気量がゼロになり換気が出来なくなった。...
事例区分:
事故
事例ID:
A6A2D64255EBA9CDC
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
午前6時過ぎ、アクアサーム5L50％にてSpO2=96〜98％。ジェスチャーにてアクアサームを外して欲しいと訴...
事例区分:
事故
事例ID:
AF34F37D495AFEC8F
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
脳出血にて意識障害の患者。自発呼吸乏しく、気切し人工呼吸器管理中。排便あり、病衣が汚染されていたため看護学生と...
事例区分:
事故
事例ID:
A6639BBF24A18B298
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
家族から患者の意識を少しでも戻してほしいとの希望があり、医師は内科病棟へ転棟した翌日の朝からドルミカムによる鎮...
事例区分:
事故
事例ID:
AE86DFAD095010F99
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの痰による亜閉塞 術後6日目、0時15分頃特に誘引なく、spO2モニターの値が88％に低下し病棟...
事例区分:
事故
事例ID:
AF4EA364772582CD5
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
19:30から何回かレスピレーターの上限アラームがなり、吸引や観察を行い、20:10吸引時、カニューレより吸引...
事例区分:
事故
事例ID:
AEB280F5E8A054419
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開し、Tピースで酸素投与中の患者。15:40体重測定をするため、吊り上げ式体重計でベッドより吊りあげた際...
事例区分:
事故
事例ID:
A27A484401ABF6494
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
14：00 患者の全身清拭を行なうため，看護師1及び看護師2の2名にて訪室。清拭中，患者を左側臥位した際，気管...
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