事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
25件
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事例区分:
事故
事例ID:
AF4FF801158164A63
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ミルク注入中に啼泣と共に、SpO2、HRが低下しており、計画外抜管と診断した。すぐに抜管し再挿管した。
事例区分:
事故
事例ID:
ABA7DF18A5EDAA579
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管カニューレの交換（初回）を行った後、トラックケアを使用し吸引を試みたが、１５cmから１６cmのところで挿入...
事例区分:
事故
事例ID:
A028115B071CD5382
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
永久気管孔を造設し、アジャストフィットを挿入中の患者。ナースコールがあり訪室すると、患者が坐位で吸入器を手に持...
事例区分:
事故
事例ID:
A762E722D6297D144
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
吸痰後、右上臥位から仰臥位へ戻し、再度吸痰を行うがＳｐＯ２の低下とチアノーゼが出現した。直ちに麻酔科医師にてジ...
事例区分:
事故
事例ID:
A8A2E67A35856C3D0
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
搬送中呼吸音聴取、胸郭上がり確認記録有り。救命センターにて収容後聴診、胸部・腹部エックス線撮影、ＰＣＰＳ使用を...
事例区分:
事故
事例ID:
A10C49527A509D729
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
心肺停止で搬送され、経口気管内挿管し人工呼吸器装着となった。 約1週間後、一般病棟に転棟。人工呼吸器にて同期式...
事例区分:
事故
事例ID:
AE86D82BD46AC7118
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
バイク事故後レベル3桁で緊急入院した患者。入院後人工呼吸管理下であったがレベルの上昇認め抜管。しかし酸素化悪化...
事例区分:
事故
事例ID:
AF2C7FD56A43AB58E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
気管切開部のガーゼ交換を看護師2人で行っていた。一人（看護師Ａ）がガーゼ交換を行い、一人（看護師Ｂ）が片手でポ...
事例区分:
事故
事例ID:
AC5E57D7F5F8B078E
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
0時頃、spo2の低下があり看護師は当直医に連絡した。当直医は抜管と判断しチューブを抜去しマスク換気した。上級...
事例区分:
事故
事例ID:
A6B5FA574E71046C9
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
計画外抜管 患者を動かしたり、チューブに触ったりしていないが抜管した。spO2が低下し用手換気するが回復せずC...
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