事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A6C2371636CA0FECB
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴自己抜去。アルコール離脱症状あり。抑制チョッキ、ミトン、ライン類の保護強化で自己抜去対策をしていた。6...
事例区分:事故
事例ID:A0E8F02E861A09152
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
薬物中毒で意識レベルが鮮明でない患者に、塩化カルシウム2%(8ml/hr)、イノバン(4ml/hr)を末梢より...
事例区分:事故
事例ID:AD247C22644C65AD8
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
術中、体位変換後に右末梢18Gで確保していたルートの接続が外れてしまった。予期せぬ血液喪失が起きた。
事例区分:事故
事例ID:A0506271D787EF48E
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
上腕から点滴が刺入されていた。自己抜去防止のため刺入部をパーミロールで固定し、患者に見えない様に襟元からライン...
事例区分:事故
事例ID:A5ECAF194C5C973C2
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左上肢前腕にイントロカンセーフティー22ゲージで血管を確保し、12時20分、開始前に逆血の確認をしてパクリタキ...
事例区分:事故
事例ID:A0A28E9DE8944AA4B
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
点滴の液漏れのためナースコールがあり訪室する。テープを張り替えようとしてテガダームを半分はがしたところ、針の根...
事例区分:事故
事例ID:A6E7F339FD19A3FF2
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
<患者の状態> 緊急入院後、VT出現し呼吸状態の悪化を認め気管挿管、人工呼吸器管理となりICU入室した。翌日よ...
事例区分:事故
事例ID:A652AF5B4A7E1731F
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢留置カテーテルによる持続点滴を行っていた。点滴漏れあり看護師が右足背に差し替えた。右足首に2×2cm、5×...
事例区分:事故
事例ID:A6116CD94AFD1E402
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
メイロン投与中の末梢ルートが漏れ広範囲に水泡を形成。皮膚科受診し、ルート固定テープを剥がしたところ糜爛となる。...
事例区分:事故
事例ID:A589267E1A6A5B088
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
左前腕からサーフロー22Gにてガベキサート点滴(末消静脈ルートのメインはビーフリード500mL、その側管からガ...