事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:AC9860AB2CBC21156
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
軟部腫瘍摘出手術終了後、同時に術後化学療法を施行するための右鎖骨下より中心静脈カテーテル(ヒックマンカテーテル...
事例区分:事故
事例ID:A80FB9D25DD76C1AB
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
4年前、胆管癌治療の為、CVポート挿入・留置 4ヵ月後、抗がん剤(ジェムザール)投与後、抗がん剤治療終了。その...
事例区分:事故
事例ID:AA53C1DCAF1D4D8FC
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
右肘部の静脈から挿入されていたグローションカテーテルが抜けてきて、薬液の漏れも認められたために当直医が対応を依...
事例区分:事故
事例ID:A89BFADA7039AF7A3
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
15:00頃挿入処置開始し試験穿刺した。問題なく脱血あったため本穿刺施行しスーズに挿入できガイドカテーテルに交...
事例区分:事故
事例ID:A8EEDAF9191280940
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
ヒックマンカテーテルの白ラインからベースが20ml/hで投与されていた。15時にフィルターより患者側の側管から...
事例区分:事故
事例ID:A6A8745160ACF655A
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者の状態  重症肺炎で他院に入院中であったが,急激な呼吸状態の悪化で本院へ緊急搬送され,人工呼吸管理を行...
事例区分:事故
事例ID:AA45223BD4D1F97F8
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
CVカテーテルが途中で離断して体内残存した。
事例区分:事故
事例ID:A92F6AB6C98988AA5
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
定期受診のポートフラッシュにて逆血なし、ポート部の腫脹あり。主治医が胸部単純を撮影した所、カテーテル断裂を認め...
事例区分:事故
事例ID:AE69FEAC4DC63D3DC
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
本事象は,非ホジキンリンパ腫のため移植手術目的にて本院入院の患者に対し,CVセンターにて鎖骨下静脈穿刺しCV挿...
事例区分:事故
事例ID:AA003A0D158F38E1E
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
14時頃、A医師が右鎖骨下穿刺でCVカテーテル挿入を数回試みたが挿入できず、B医師に交替した。B医師は右鎖骨下...