事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A03A848E56E335391
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
麻酔科医が硬膜外用PCAポンプをスタートさせるとローラー駆動部分が早回りし、アラームがなることを医用工学技師に...
事例区分:事故
事例ID:A18A5028D8582A554
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レビテーターを使用した婦人科砕石位、頭位水平で11時間23分の手術中、下肢拳上を解除しなかった。 手術翌日「左...
事例区分:事故
事例ID:A1E72F142F44DD902
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工肺に貯留した水分を除去するために、フローメーターを操作し酸素供給量を増加させた後、規定の流量(3L/min...
事例区分:事故
事例ID:A48DBD4E39D7BC4F9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
入室前の準備の段階でロボット手術システムが立ち上がらなかった。予定通りの時間に入室するのは不可能と判断し、別の...
事例区分:事故
事例ID:A3C4CB3DBB4084659
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
製品内に本来充填されているべきステープルが充填されていなかったため、消化管が一本の筒状に吻合されず、口側と肛門...
事例区分:事故
事例ID:A96EBE5CF3E6E5734
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
白内障手術に際し眼内レンズを挿入(移植)する際、レンズ度数の確認を怠り、ひとり前の手術患者のために準備された眼...
事例区分:事故
事例ID:A914770E3DB1957DD
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左眼に対し白内障手術、硝子体手術を行った。手術機器としてコンステレーション(Alcon)を用いた。白内障手術は...
事例区分:事故
事例ID:A8FB3D218CBF7CCCF
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用すべきインナーボールのサイズが異なっており、対の人工関節との適合が合わないものを使用した。
事例区分:事故
事例ID:A7845ABCE6B4FDF29
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
近位スクリュー固定時のドリル挿入時に誤って胸膜損傷し右3度の気胸となる。直ちに呼吸器外科医師へコンサルトし胸腔...
事例区分:事故
事例ID:A7A1769CE69ED200E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右膝痛と高熱が出現。近医受診し、本院紹介入院。切開生検術施行の結果、右大腿骨骨肉腫と診断された。6クールの化学...