事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
13件
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事例区分:
事故
事例ID:
AC2C672EE9E5F4912
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当日、患者は血液透析が終了し、ストレッチャーで帰室した。その際、酸素３L（サーモベント）を使用。看護師1名が患...
事例区分:
事故
事例ID:
ABB5DBE8470CC4A78
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
20時45分それぞれ職員は就寝準備で各部屋でケアをしていた。廊下に出た療養介助員が、呼吸器のアラームに気付き患...
事例区分:
事故
事例ID:
A455D09A8F8E7850A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＣＰＡ中に気管挿管した後、ジャクソンリースで人工呼吸を行った。その後人工呼吸器につないだが大量の水が挿管チュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A269155D3105B104B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時、病室で患者の状態を観察し呼吸器の加温加湿器の水が減っており、10時15分給水のためのルートを開放し、蒸...
事例区分:
事故
事例ID:
A1E98C3339DD40272
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者のシーツ交換を実施する際に、患者をリフターにて挙上しシーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラーム発生...
事例区分:
事故
事例ID:
AAB317D9C5B1B1922
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14:30看護師が体位変換を行い気管内吸引を行った。その後、呼吸器のチェックを行い異常がないことを確認し結核ユ...
事例区分:
事故
事例ID:
AD7F9EEBF53ED683B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
14時頃入浴終了後、呼吸器パラパックを装着しストレッチャーにて自室に戻る。介助員と看護師2名でベッドへ徒手移動...
事例区分:
事故
事例ID:
A5FA04EACE127D6CB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
応援にかけつけた医師が人工呼吸器配管不備に気づく。壁にある酸素の中央配管にＹ字管が接続され、そこに緑（酸素）と...
事例区分:
事故
事例ID:
A5D4BC7D67BC84AB3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器と気管カニューレの接続部が外れており、心肺停止状態で発見される。ただちに蘇生術を行い救命はできたが、...
事例区分:
事故
事例ID:
AA85FFF92C7FCB023
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
副鼻腔気管支症候群による慢性呼吸不全、肺炎の悪化によりICUにて人工呼吸器：SIMVモード（自発呼吸あり）にて...
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