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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A012C99C0D3BDEDFE
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
右胸水のドレナージ目的で胸腔穿刺を行った.穿刺約2時間後,ドレーン排液の色調がやや血性に変化し,その後,血圧の...
事例区分:事故
事例ID:A0A52F84B52B7BE94
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
USガイド下に肝外側区下面の膿瘍に対して、20Gハッピーキャスで穿刺を行い、TSCFワイヤーを挿入後、ドーソン...
事例区分:事故
事例ID:AF3D2020FA315B1BF
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
エックス線で両側胸水を認め両側胸腔穿刺を試行した。まず左胸腔穿刺をエコーで確認後に実施した。その後右胸腔穿刺を...
事例区分:事故
事例ID:A651D7BDCCD7ABD2C
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
ドレーン留置後胸水の排出は認めず。医師からリーダー看護師へ「胸水600ml排液があった時点でクランプ」という指...
事例区分:事故
事例ID:A6B4D7173A0894213
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
エコーで下級医が穿刺部位をマーキングし,試験穿刺を施行。試験穿刺がうまくいかなかったために手技の問題と考え上級...
事例区分:事故
事例ID:A61A0C2F0086A03C0
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
トロッカーカテーテルを留置する際に誤って肺内に挿入した。
事例区分:事故
事例ID:AE006AC7BB4D38969
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腹腔鏡下横行結腸切除術を施行、術後経過良好で食事を再開していたが、術後4日目に嘔吐が1回あり、Xpで麻痺性イレ...
事例区分:事故
事例ID:A3721A18CAF1E6CF0
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
1.総胆管結石性胆管炎、胆嚢炎にて、経皮経肝胆道ドレナージを施行。 2.病棟帰室後、血圧、脈拍、体温に変動なし...
事例区分:事故
事例ID:AB4D85DA6098885A7
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
くも膜下出血に併発した水頭症に対し、医師が腰椎ドレナージを挿入しようとしていた。穿刺針では髄液の流出が見られた...
事例区分:事故
事例ID:A91C0D9E6B5672DB5
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
胸腔ドレーン挿入を行ったところ、経横隔膜で肝臓を穿刺し、緊急で開腹手術を実施することとなった。