事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
33件
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事例区分:
事故
事例ID:
A548905CE18203766
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右鎖骨下から静脈穿刺し、逆血確認後、ガイドワイヤーを挿入したが、ワイヤーが途中から入らなくなった。一旦穿刺針を...
事例区分:
事故
事例ID:
A3F36786AA8712BDA
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
当日他院から転院してきた患者。前医で白血球除去療法を行っていたことがあり、血液透析用のブラッドアクセス留置用カ...
事例区分:
事故
事例ID:
A074D91538EFEBA91
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．患者の状況に変わりはなかった。 ２．ご本人、ご家族に十分にICを行い、理解を得た。鎖骨下動脈の穿刺であり、...
事例区分:
事故
事例ID:
AF53B34FFA0D56338
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
超音波装置を用いて右腋窩静脈を穿刺した。 術後胸部X線撮影で問題なかったが、30分後、他の目的で撮影したCTで...
事例区分:
事故
事例ID:
A3938C24F8403737E
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
救命センターで中心静脈ラインを挿入する。直後のCTで気胸が無いことを確認していたが、翌日のエックス線で血胸にな...
事例区分:
事故
事例ID:
A01CCB47DE39456BD
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
１．患者はSMA症候群と考えられる食事摂取不良と胃十二指腸内容を空虚にするため絶食とした。 ２．患者は術後の低...
事例区分:
事故
事例ID:
AFAA97DF03A1244BD
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者はカヌラによる酸素２L/分吸入中であり、SPO2（経皮的酸素飽和度）９８％であった。１３：３０頃に主治医に...
事例区分:
事故
事例ID:
A13E09225B1B6332C
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
化学療法施行後であり、骨髄抑制を来していた。ADLは自立。カテーテル抜去の際に抜糸施行。抜糸施行時に誤ってカテ...
事例区分:
事故
事例ID:
A08CADFB80F22A78E
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
CVを左大腿静脈より挿入留置した後、術後のレントゲン撮影にて、ガイドワイヤーの遺残が判明した。 挿入後ガイドワ...
事例区分:
事故
事例ID:
AFE381CDAB6F40D72
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
２２時輸液残量≒７８０ｍｌ（輸液セット６０滴≒１ｍｌ）だったため予定より遅れていると判断し、６５滴/分に滴下数...
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