事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A76579C5D2B50D603
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
帝王切開後妊娠の帝王切開のため、硬膜外麻酔、脊椎麻酔を計画した。硬膜外カテーテル挿入のために第11、12胸椎か...
事例区分:事故
事例ID:AD826F6D25A7657B7
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:27麻酔開始、10:09大腿骨手術開始、11:30に舌根沈下による換気障害発生。 下顎挙上、酸素流量を上げ...
事例区分:事故
事例ID:A1DE44AA3C3CB8EB1
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
局所麻酔での手術であったため脊椎麻酔を行う際に執刀医が血圧測定の設定値を変更した後,血圧計の測定開始ボタンを押...
事例区分:事故
事例ID:AC77B76B8B96791AC
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
術後は特に異常なく経過していた。帰室後約8時間後に状態急変。呼名反応なし、呼吸運動を認めず、気道確保しバギング...
事例区分:事故
事例ID:A1EA77323669F8A0D
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
残胃癌に対して残胃全摘術が予定され、硬膜外併用全身麻酔が施行された。当日は麻酔薬の影響もあり下肢の運動・知覚障...
事例区分:事故
事例ID:A3F23B31E30ADAB9F
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
当日、脊椎麻酔・硬膜外麻酔、プロポフォールで全身麻酔をかけ術野消毒中に血圧が50mmHg/まで低下した。執刀直...
事例区分:事故
事例ID:A703586563D99CAA6
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
腰椎麻酔の穿刺位置間違い
事例区分:事故
事例ID:A4FB34884291F1305
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
傍脊椎ブロックを施行し、術中は大きな問題なく手術終了したが、術後に胸部X?Pで左気胸がみられた。バイタルサイン...
事例区分:事故
事例ID:AC163600874698A4A
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
入院後、病棟で患者の持参薬確認を薬剤師が行った。その日は通常の病棟担当薬剤師ではなく、リーダー看護師はその薬剤...