事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A99E9089CA2B3F54D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
上部消化管内視鏡の前投薬を処方するときに、緑内障に禁忌薬であるブスコパンを処方し、投与した。患者に症状は出現し...
事例区分:事故
事例ID:A41CEF0A87EADDDD2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メバロチンを配薬しようとしたとき、電子カルテのバッテリーが切れ画面が見えなくなった。その後配薬したが、メバロチ...
事例区分:事故
事例ID:AE6BED173BDA0910B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師が医師の口頭指示で朝6時にソル・コーテフ50mgを投与した。日勤で医師が指示を入力し薬剤ラベルを日勤...
事例区分:事故
事例ID:A27B0030DC972C42C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は処方を受け退院した。一か月後外来受診し、院外調剤薬局で受領時に、シートの色が異なることを薬剤師に申し出た...
事例区分:事故
事例ID:AE19D06343A3FCA4C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
食道ESDのため、ディプリバンを使用した。ESDは1時間30分程度で終了した。終了後、バイタルサインは安定した...
事例区分:事故
事例ID:A27EF1064B4F1C280
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
13時32分、消化器癌の肝臓転移疑いの患者に腹部造影CT検査を実施した。消化器内科医師がオーダーし、放射線科医...
事例区分:事故
事例ID:A8643796868EABB5E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師Aはプレドニゾロン27mg(分2)7日間を処方しようとしたところ、単位をg→mgに変更せず、27g(分2)...
事例区分:事故
事例ID:A913B1230286E25D9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
0:00から開始予定の生食40mL+ネオフィリン1mLとメインの輸液を23:00に準備を行った。処方箋に従って...
事例区分:事故
事例ID:A8B99FE1397E16E31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カリウム製剤が血管外に濾出したことで、皮膚組織が壊死に陥った。
事例区分:事故
事例ID:A89914523BA42B624
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝より嘔吐・下痢が出現し、近医で制吐剤および整腸剤が処方されたが、同日21時頃に痙攣が出現したため、当院ER外...