事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
16件
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事例区分:
事故
事例ID:
A97D55AD56138B077
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリン施行前の氏名確認（インスリン本体に記載）を怠った為、他患者のものを使って実施。ノボラピット2Eのとこ...
事例区分:
事故
事例ID:
A5AC3B18AE82321E4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕食前のインスリン実施前に患者管理となっているＡ患者とＢ患者のインスリンを回収した。（急激に患者数が増え、重症...
事例区分:
事故
事例ID:
A6410B7F8CDD079A4
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師が夕食前インスリン実施前の確認をするために、Ａ患者とＢ患者のインスリンを回収し別々のトレイに置いた。指示...
事例区分:
事故
事例ID:
ABBF5914F6E0A2B1D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヒューマリンＲ40単位を生理食塩水39．6mLmlに溶解し、シリンジポンプで1時間２ｍＬ投与の指示が出ていた。...
事例区分:
事故
事例ID:
A1DC8CFD73F1DE22A
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴側より採血を行ない検査データー異常値のため過剰なインスリン治療をした。
事例区分:
事故
事例ID:
AD353E69760914CD6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
昼よりスライディングスケール中止の指示を医師は手書き伝票の余白に記載したが、看護師には伝わらず、夕食前にヒュー...
事例区分:
事故
事例ID:
A52D4E9EA96A28367
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎晩21時にランタス15単位を決め打ちしている。視覚障害（右光覚・左手動弁）があるため看護師が時間で持っていき...
事例区分:
事故
事例ID:
A925EA52FA075FB13
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＧＩ療法でのインスリン過剰投与。 医師が処方の際、インスリンを誤って通常の１０倍程度の濃度で処方をしてしまった...
事例区分:
事故
事例ID:
A2FF0100B352635DB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は１型糖尿病で外来受診は不定期であった。受診の前日にインスリンが切れたために使用しておらず、気分不良を訴え...
事例区分:
事故
事例ID:
A79D0228D5D621B19
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３０分後に看護師は与薬間違いに気付き、当直医に報告した。医師は、２０時と０時の血糖測定と経過観察を指示した。血...
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