事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
21件
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事例区分:
事故
事例ID:
AB178A1A5C4B0D127
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ボスミン、ノルアドレナリン、ピトレシンを精密持続点滴静注していた。ノルアドレナリンのシリンジを作成するときに誤...
事例区分:
事故
事例ID:
A7500C3C1D60D1D84
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ラシックス1.0ml/h、ハンプ0.3ml/hで投与しており、15時のシリンジ交換時にラシックス0.5ml/h...
事例区分:
事故
事例ID:
A8FB96A90B03BB421
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
スワンガンツカテーテルからハンプを0.4ml/h、末梢静脈点滴からラシックスを1.0ml/hで投与していた。ハ...
事例区分:
事故
事例ID:
A57803E4B6372C667
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
プレドパ以外の補液がなかったため、プレドパ投与を中止した時点でＣＶルートをヘパリン生食でフラッシュしてロックし...
事例区分:
事故
事例ID:
AEBA3DC5336F76A55
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血液浄化センターのリーダー看護師は、透析中に投与するIV指示を医師にもらう途中、他の患者の指示は全部出ていたが...
事例区分:
事故
事例ID:
A717C198556DD88B6
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
治験を実施する際、初回投与は実施手順書通りに行われたが、二回目投与を本来の時間より７分前に実施した。これは、初...
事例区分:
事故
事例ID:
A1B510D0FBD852BAF
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院8日後の16時20分、看護師が点滴側管の滴下調整をするため本体点滴バックの位置を高めに調整している際に、本...
事例区分:
事故
事例ID:
A63DD3E7A6DB9605D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ジゴシン散0.1％ 0.03mg／日を処方していた。外来受診時、ジゴキシン血中濃度が低値のため、ジゴシンを増量...
事例区分:
事故
事例ID:
AF403B733734B7A4B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
麻酔導入時、患者の意識消失とマスク換気ができることを確認した後、筋弛緩薬のロクロニウムと間違え、昇圧剤のエフェ...
事例区分:
事故
事例ID:
AE6729D1D6AA97000
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時より留置していたCVカテーテルの感染が疑われ、CVルートを抜去することとした。その時点で血圧は安定してい...
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