事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A3A85DC41C2D618C2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
エンドキサン注3560mgを混合調製する際、エンドキサン(500mg)7Vを混合調剤するところを6Vしか混合せ...
事例区分:事故
事例ID:AB5D1EEAF1EB9FBE5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者は肝移植を2週間後に控えていた。抗HCA抗体陽性のため、不適合移植に準じリツキサンの投与が計画されていた。...
事例区分:事故
事例ID:A1A8BA0EC417A33FB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ATLの加療目的で、末梢点滴から化学療法予定の患者。A看護師がエンドキサンを接続したが、BDファシール輸液アダ...
事例区分:事故
事例ID:AD72E4E4CAB189BD1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
5日間投与のフルダラを10日間処方し、内服した。
事例区分:事故
事例ID:A5DCDC8223DCC6F59
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大量エンドキサン療法時に、出血性膀胱炎予防としてウロミテキサンを2日間の投与を行うべきところを、1日遅れて2日...
事例区分:事故
事例ID:A09FA1F6B4F2B4DBE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
【抗がん剤血管外漏出】外来処置センターにてエンドキサンパルス療法施行。エンドキサン投与中患者よりNsコールあり...
事例区分:事故
事例ID:AD0DADC3247DF53CD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
16時49分、医師から抗がん剤プロトコールの指示が出された。本来は非小細胞肺がんのプロトコールであったが、医師...
事例区分:事故
事例ID:A2AB4BA2CFA69FDEC
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
開始5日目の抗がん剤調製リーダーは、同日11時過ぎに、当該患者が小児であり薬剤部内で抗がん剤の溶解方法が統一さ...
事例区分:事故
事例ID:AF06D317BE44B0E01
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
直腸癌術後の抗癌剤治療で14:22に主治医にて右鎖骨下ポートより生理食塩液100mLでルートキープ施行した。5...
事例区分:事故
事例ID:A0F3A340F4525FE77
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左前腕の橈側皮静脈より22Gのサーフロー針が留置されており、11時10分、ブドウ糖注5%500ml+ラステット...