事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
14件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/2
事例区分:
事故
事例ID:
A027E7A56072D4314
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
胆のう炎のためPTGBD挿入。ジェジュナールチューブは排液バッグのみ使用している状態。3日後PICC挿入し、膀...
事例区分:
事故
事例ID:
A23900A1F4FD6DF3D
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ガイドワイヤーが、左前下行枝の末梢の枝に迷入して血管穿孔を合併した。 止血処置が困難で出血による心タンポナーデ...
事例区分:
事故
事例ID:
A39766F1EDDE15670
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
装置点検中に線源がアプリケータの先端まで達していないことを実測にて確認。 アプリケータ（タンデム）、アプリケー...
事例区分:
事故
事例ID:
A39B240F1F0DC3970
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
夜間、下血のため救急部受診、胸部（一部腹部を含む）レントゲン撮影、腹部エコー施行。消化器内科にてＳ状結腸内視鏡...
事例区分:
事故
事例ID:
A3DD502FA56FE2600
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
右結石性腎盂腎炎で、透視下に右腎瘻造設の際、穿刺針の先のガイドワイヤーが引っかかりガイドワイヤーのコーティング...
事例区分:
事故
事例ID:
A3E6840485FE41E1C
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
1.11：00主治医により透視下にて胃瘻交換する。交換時は、造影剤で確認実施した。 2.11：10主治医指示で...
事例区分:
事故
事例ID:
A6E2C9A7297305000
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
外頚静脈及び橈骨皮静脈も確認できなかったため、鎖骨下静脈の穿刺に切り替えた。エコーガイド下による試験穿刺の際に...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F084589B05D5637
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
本日の治療において、患者間の誤確認が有り、その直前の患者に実施した治療が読み込まれているのに気付かず、治療を開...
事例区分:
事故
事例ID:
A6F79C402CBAB792F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
全身麻酔導入前に、モニター装着後酸素飽和度低下音に気づく。患者に呼びかけるが反応なし。直ちにマスク換気施行し、...
事例区分:
事故
事例ID:
A9DFF1CC7ED9FF236
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後使用する酸素の準備のため、滅菌蒸留水を使用しようとしたところ、いつもと違う容器であり、臭いを嗅いだら酢の...
▲
page
top