事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A5E6EBE197CF0E2EE
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
シャワー浴前BP=100/59mmHg。シャワー浴のため、車椅子に移る際に本人が「ちょっと血圧下がった感じじゃ...
事例区分:事故
事例ID:ACF31B98311F4CCC7
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9時30分カテーテル室搬入。カテ台にて左上下肢の動き活発。体動激しいため、ミトン装着と四肢抑制を施行。9時40...
事例区分:事故
事例ID:A23C31068E30C6192
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
左膝開放骨折に対して手術。 ROM訓練開始。 車椅子自力での操作許可。 日中のみ歩行器見守りなしの使用許可。 ...
事例区分:事故
事例ID:AA2E3B2CA99E3A722
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
朝5時前、スタッフステーションまで、「ドン」という音が聞こえたため、看護師が該当の部屋を探していると、患者の同...
事例区分:事故
事例ID:AE6BED173BDA0910B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜看護師が医師の口頭指示で朝6時にソル・コーテフ50mgを投与した。日勤で医師が指示を入力し薬剤ラベルを日勤...
事例区分:事故
事例ID:A6C2371636CA0FECB
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
末梢点滴自己抜去。アルコール離脱症状あり。抑制チョッキ、ミトン、ライン類の保護強化で自己抜去対策をしていた。6...
事例区分:事故
事例ID:A1E98C3339DD40272
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者のシーツ交換を実施する際に、患者をリフターにて挙上しシーツ交換を実施した。実施中に人工呼吸器のアラーム発生...
事例区分:事故
事例ID:AD945FF410660FAE1
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
患者は、低アルブミン血症にて下肢のふらつきがあり、転倒既往もあることからセンサーマットや介助バーを使用しポータ...
事例区分:事故
事例ID:A25491677FB662151
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
広範囲胆管癌に対して、膵頭十二指腸切除、肝切除術を施行し標本摘出した。再建中に血圧低下を認め、輸血及び輸液、昇...
事例区分:事故
事例ID:AE9FBD49EA6EA2AA8
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
9:46〜17:48 左軟口蓋癌切除、リンパ郭清、下顎辺縁切除した。 その後形成外科交代となり再建術を開始した...