事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A4AEA55EBFB2ED561
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
9日前より入院し治療していた。昼頃、トイレにいっている間に離院した。防犯カメラに写っており離院を確認した。両親...
事例区分:事故
事例ID:A1BF3FDA818FA97A2
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
16時20分頃、看護師2名でおむつ交換後、背部にメッシュマットを敷くため、体位を右側臥位にした。その後体位を仰...
事例区分:事故
事例ID:A05B68B2B5FF06700
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
髭の処置中に、誤って患者の皮膚を2カ所切ってしまった。看護師は主治医に報告し、経過観察との指示を受けた。切創に...
事例区分:事故
事例ID:A06B41441C3749BFA
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
(事例概要) 病棟看護師より、HBs抗原陽性患者に使用したと思われるヘパリンロック用の「ヘパリンNa生食」シリ...
事例区分:事故
事例ID:A011331765C396B27
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
執刀医が脳室ドレーンを嚢胞内に留置した。脳外科助手の指示のもと、閉鎖式バックの指示を受け、手術終了直前に器械出...
事例区分:事故
事例ID:A41A85B328FADFC62
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ピトレシン注射薬静注を15時に追加し、その追加処方箋に20時に中止の指示を記載した。看護師から20時までなら1...
事例区分:事故
事例ID:A3610CC89C220ED00
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
撮影後ホルダーから全長カセットをはずし、別のカセットをはさもうとしたところホルダーが患者の足に落ちた。落ちた部...
事例区分:事故
事例ID:A898E56E11ECA430A
報告年:2013
事例の概要:輸血
事例の内容
拡張型心筋症の患者AはVT・VFを繰り返しPCPS・IABP挿入中。出血傾向強く適宜RCC-LR投与していたが...
事例区分:事故
事例ID:A3A70F599705DBA79
報告年:2013
事例の概要:検査
事例の内容
心臓電気生理学的検査を行い、左副伝導路が原因と判断し、心腔内エコ?を行いながらブロッケンブロ?法で心房中隔穿刺...
事例区分:事故
事例ID:A1579A635452B963F
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大腿骨内にスクリューを挿入する際にガイドとして使用した1.2mmキルシュナーの先端が破損し、破片が大腿骨内に遺...