事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A011331765C396B27
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
執刀医が脳室ドレーンを嚢胞内に留置した。脳外科助手の指示のもと、閉鎖式バックの指示を受け、手術終了直前に器械出...
事例区分:事故
事例ID:A01C26279DBE8BB65
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午前3時半頃、PCPS回路及びカテーテルが血栓閉塞したため、ICU当直医より胸部心臓外科A当直医へ連絡があった...
事例区分:事故
事例ID:A05B68B2B5FF06700
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
髭の処置中に、誤って患者の皮膚を2カ所切ってしまった。看護師は主治医に報告し、経過観察との指示を受けた。切創に...
事例区分:事故
事例ID:A06890CB2F5CD34B5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRIを撮影する際に、鎮静の目的でディプリバンを用いた。20ml緩徐にivし、鎮静が得られたため、MRI室入室...
事例区分:事故
事例ID:A06B41441C3749BFA
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
(事例概要) 病棟看護師より、HBs抗原陽性患者に使用したと思われるヘパリンロック用の「ヘパリンNa生食」シリ...
事例区分:事故
事例ID:A0746F2295953D04B
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
午前9時10分頃、石鹸清拭を看護師とスタッフ2名で実施していた。当看護師が児の右側から1人で洗髪実施後。綿棒に...
事例区分:事故
事例ID:A08CADFB80F22A78E
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
CVを左大腿静脈より挿入留置した後、術後のレントゲン撮影にて、ガイドワイヤーの遺残が判明した。 挿入後ガイドワ...
事例区分:事故
事例ID:A0A4A5526344295AC
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
臀部発赤・排便頻回であり肛門周囲びらん見られていたため、セキューラPO塗布行っていた。臀部表皮剥離見られており...
事例区分:事故
事例ID:A0F1F572B8FB19526
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
ヒルシュスプルング病類縁疾患で当科経過観察中の児。中心静脈カテーテル挿入し、在宅静脈栄養管理中であったが、発熱...
事例区分:事故
事例ID:A106B2B4CDE69BE38
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
入院手続き後、病棟に向かい歩行している時に5mm程度の段差でつまずき転倒し左大腿〜臀部を打撲する。歩行できず車...