事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:事故
事例ID:A34CD76792E3E9CFF
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
午前9時頃腹腔鏡下ヘルニア手術のため臍輪下部に皮膚切開を入れ、腹直筋前鞘をコッヘル2本で把持、さらに腹直筋後鞘...
事例区分:事故
事例ID:A2B88189782741B32
報告年:2013
事例の概要:治療・処置
事例の内容
チューブ位置調整のため喉頭鏡をかけて喉頭展開した際、喉頭鏡で乳歯を損傷した。
事例区分:事故
事例ID:A6116CD94AFD1E402
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
メイロン投与中の末梢ルートが漏れ広範囲に水泡を形成。皮膚科受診し、ルート固定テープを剥がしたところ糜爛となる。...
事例区分:事故
事例ID:A6A8745160ACF655A
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
1.患者の状態  重症肺炎で他院に入院中であったが,急激な呼吸状態の悪化で本院へ緊急搬送され,人工呼吸管理を行...
事例区分:事故
事例ID:A1F72A4B3A29B5B67
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了時、退室前に患者が泣いて暴れていたためフェンタニル40μg投与して、リカバリーに移動した。リカバリー室...
事例区分:事故
事例ID:A3A8AC0E2A3D94F09
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
おもり部位が十二指腸に入ったところから、下降しなくなってしまった。X?Pで経過を見ていたところ、おもり部とチュ...
事例区分:事故
事例ID:ACCF49D43104928C3
報告年:2013
事例の概要:その他
事例の内容
アトピー性皮膚炎にて入院加療中の患児。16時頃、病院正面玄関のエントランスで足を滑らせ転倒し、左肩を打撲。エン...
事例区分:事故
事例ID:AADDFC608CFE2F9A6
報告年:2013
事例の概要:療養上の世話
事例の内容
不穏状態で啼泣が激しく、徐々にSpo2が低下し、ナースコールで看護師が訪床した際にはSpo2が34%まで低下し...
事例区分:事故
事例ID:A08D988EAA95DEEB4
報告年:2013
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
今回、三方活栓のバルブを患者側に切り替えないで採取を開始したため、患者からは採取ラインを通じて血液が採取され、...
事例区分:事故
事例ID:A6514458235E6EDD5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直担当医師が、モニター上非持続性心室心拍が疑われたため心室細動予防のため、オリベス点滴用1%を0.27mL/...