事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
161件
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事例区分:
事故
事例ID:
A34CD76792E3E9CFF
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
午前9時頃腹腔鏡下ヘルニア手術のため臍輪下部に皮膚切開を入れ、腹直筋前鞘をコッヘル2本で把持、さらに腹直筋後鞘...
事例区分:
事故
事例ID:
A8643796868EABB5E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師Ａはプレドニゾロン２７ｍｇ（分２）７日間を処方しようとしたところ、単位をｇ→ｍｇに変更せず、２７ｇ（分２）...
事例区分:
事故
事例ID:
AF4FF801158164A63
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
ミルク注入中に啼泣と共に、SpO2、HRが低下しており、計画外抜管と診断した。すぐに抜管し再挿管した。
事例区分:
事故
事例ID:
AED1DBB901DC91C42
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
プレイルームの壁に取り付けているホワイトボードの前にある椅子に上ってお絵かきをしていた。プレイルームには保育士...
事例区分:
事故
事例ID:
A0A2ECCDFEB51C0C8
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
本事象は、先天性副腎皮質過形成の第一子をもつ患者の第二子の出生前診断に間違いがあり、母体のステロイド内服を中止...
事例区分:
事故
事例ID:
AD47BAD667D7EDA2C
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
閉鎖式吸引チューブを交換した翌日（術後2日目）に気管内挿管チューブを抜去した。抜管後は、酸素投与は必要なく、動...
事例区分:
事故
事例ID:
A4F1A56CC8BD94A5A
報告年:
2013
事例の概要:
療養上の世話
事例の内容
１．入浴介助施行したが、皮膚に異常は認めなかった。 ２．16：00に尿漏れ多量にあり、シーツ及び寝衣交換を行っ...
事例区分:
事故
事例ID:
A2F8B909627692167
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
新生児の無症候性低血糖を認めた、インスリン持続点滴中の患者で定期採血の検体採取に時間を要し授乳間隔が3時間のと...
事例区分:
事故
事例ID:
AAFE3EF3592549EE2
報告年:
2013
事例の概要:
検査
事例の内容
双胎が出生した。両児ともに胃液を採取し検体を出したが、どちらの検体にも第2子のラベルが貼ってあった。結局どちら...
事例区分:
事故
事例ID:
AD54754DBBE81027F
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤看護師は医師が指示したアムビゾーム1.6V+5％ブドウ糖液250mlを薬剤準備する際、アムビゾーム点滴静注...
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